מאת ד"ר דניאל קייזמן, מומחה לאונקולוגיה ורפואה פנימית, מ"מ מנהל היחידה לאורואונקולוגיה, המערך האונקולוגי, איכילוב
עוד בעניין דומה
הגנים BRCA1 ו-2 BRCA ממלאים תפקיד בבקרת השכפול תקין של הדנ"א ותיקון נזקים בדנ"א. מוטציות בגנים אלה פוגעות בבקרת השכפול התקין של הדנ"א ומעלות את הסיכון להיווצרות שינויים גנטיים שעלולים להוות בסיס להיווצרות הליכי גידול כגון חלוקת התא ללא בקרה, או עיכוב של המוות התאי (אפופטוזיס).
באונקולוגיה יש למוטציות בגנים BRCA מספר היבטים ובכללם אבחון נשאות של מוטציות לשם גילוי מוקדם, ובשנים האחרונות, פיתוח של טיפולים מכווני מטרה (למשל, מעכבי PARP) בגידולים עם מוטציה בגנים אלה.
אבחון נשאות של מוטציות בגנים BRCA
אחד מכל ארבעים גברים בישראל נושא מוטציה בגן BRCA. לנשאות זו שתי השלכות מרכזיות: האחת, גברים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות בסרטן שד, סרטן הלבלב, סרטן המעי הגס, סרטן הערמונית ומלנומה. ההשלכה השנייה, לגבר נשא המוטציה בגן BRCA יש 50% סיכון להוריש אותה לילדיו (בנותיו ובניו). מכאן נובעת החשיבות להפנות גברים עם סיפור משפחתי מחשיד, או אבחון גידול בגיל צעיר, לייעוץ אונקוגנטי ולביצוע בדיקות לנשאות מוטציות גנטיות.
באם הגבר יאובחן כנשא המצוי בסיכון מוגבר לגידולים מסוימים, הוא יקבל המלצות למעקב רפואי וגילוי מוקדם של אותם גידולים. בנוסף, תבדקנה למשל קרובות משפחתו, ובאם תמצאנה נשאיות, יומלץ להן על מעקב רפואי לגילוי מוקדם של הגידולים הקשורים והן תוכלנה לשקול לעבור ניתוחים מקטיני סיכון (כריתת שחלות וכריתת שדיים).
מאפיינים קליניים המעלים חשד לנשאות מוטציה גנטית הנם אבחון עם גידול בגיל צעיר מ-50, סרטן שד בגבר, אבחון מספר גידולים באותו אדם, ריבוי בני משפחה שאובחנו עם גידולים. יש לציין כי בדיקת נשאות מוטציה בגן BRCA נעשית בבדיקת דם פשוטה.
מוטציות בגן BRCA ומחלות סרטן בגברים
סרטן השד - אחד מכל 100 מקרים של סרטן שד הוא בגברים, ובאוכלוסיית גברים רגילה, שאינם נשאי מוטציה בגן BRCA, הסיכון לחלות בסרטן שד הוא 0.1% (אחד מכל 1,000 גברים).
גברים הנושאים מוטציה בגן BRCA מצויים בסיכון מוגבר להתפתחות סרטן השד. הסיכון להתפתחות סרטן שד גבוהה יותר בקרב נשאי מוטציה בגן 2 BRCAי(8% סיכון) לעומת נשאי מוטציה בגן 1 BRCAי(2% סיכון).
סרטן הלבלב - הסיכון להתפתחות סרטן הלבלב בקרב נשאי מוטציה בגן BRCA הוא 5%, לעומת 1.5% באוכלוסיה ללא נשאות. הסיכון מוגבר בקרב נשאי מוטציה בגן 2 BRCA לעומת 1 BRCA.
אמצעים המשמשים לגילוי מוקדם של סרטן הלבלב בקרב נשאי מוטציה בגן BRCA כוללים בדיקות הדמיה כגון MRI ואולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) ולעיתים דיון צוות מולטידיסיפלינרי.
סרטן העור מסוג מלנומה - גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות גידול עור מסוג מלנומה כוללים חשיפה לשמש (קרינת UV), עור בהיר ועיניים כחולות, היסטוריה אישית של שומות אבנורמליות, היסטוריה משפחתית של מלנומה. הקשר בין נשאות מוטציה בגן 2 BRCA לבין התפתחות מלנומה לא הוכח באופן חד משמעי, אך נרמז במחקרים מסוימים.
מניעה: בשעות השיא של חשיפה לשמש (10:00-16:00) מומלץ להגן על העור בעזרת מריחת משחות בעלות מקדם הגנה עם מסנן קרינת UV, חבישת כובע ולבישת בגדים ארוכים.
גילוי מוקדם: חשוב לשים לב להתפתחות שינויים בשומות ובנקודות חן קיימות.
אנשים הנמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות גידול עור מסוג מלנומה צריכים לערוך בדיקת עור שנתית אצל רופא עור, אשר ייעזר לעתים במכשיר דרמטוסקופ, או במעקב מצולם של עור הגוף.
סרטן הערמונית - הערמונית היא בלוטה בגודל אגוז הערמון, שנמצאת מתחת לשלפוחית השתן. עם התקדמות הגיל עלולות להיווצר בערמונית שתי בעיות. הבעיה השכיחה יותר היא הגדלה שפירה של הערמונית שגורמת להפרעה במתן שתן ומטופלת על ידי אורולוג. הבעיה הפחות שכיחה היא סרטן הערמונית.
סרטן הערמונית הוא הגידול השכיח ביותר בקרב גברים. בישראל מאובחנים כ-2,500 מקרים חדשים בשנה. אחד מכל תשעה עד אחד מכל שישה גברים יאובחנו עם סרטן הערמונית.
גורמי סיכון לסרטן ערמונית כוללים גיל מבוגר, סיפור משפחתי של גידול ערמונית, אורח חיים הכולל תזונה עתירת שומנים והיעדר פעילות גופנית. כמו כן, במיעוט המקרים נשאות גנטית תורשתית. בקרב גברים נשאים של מוטציה בגן BRCA, הסיכון להתפתחות סרטן ערמונית הינו 15%-20%. בנוסף, בקרב גברים נשאים למוטציה בגן BRCA, סרטן הערמונית נוטה להופיע בגיל צעיר יחסית ובצורה אלימה יותר. גברים נשאים של מוטציה בגן BRCA 2 הם בעלי סיכוי גבוה יותר לחלות בסרטן הערמונית מגברים נשאים של מוטציה בגן BRCA 1.
לגבי אוכלוסיית הגברים הכללית ללא נשאות מוטציה בגן BRCA, קיימים חילוקי דעות אודות גילוי מוקדם של סרטן הערמונית. מחקרים גדולים לא הצליחו להוכיח באופן חד משמעי את תועלת הגילוי המוקדם. ברם, בקרב גברים נשאים של מוטציה בגן BRCA, קיימת נטייה להמליץ על בדיקת אורולוג ורמת הסמן PSA בדם, כל שנה מגיל 40-45. במידה שתיראה עלייה ברמת הסמן PSA בדם, יופנה הגבר לבדיקת MRI ערמונית ולאחר מכן ביופסיה FUSION של ממצאים חשודים.
טיפולים מכווני מטרה בסרטן ערמונית גרורתי עם מוטציה בגנים BRCA
גישת הטיפול בסרטן ערמונית גרורתי כוללת בשלב ראשון טיפול הורמונלי להורדת רמת הטסטוסטרון. בחלק מהמקרים מוסיפים לטיפול ההורמונלי הראשוני טיפול הורמונלי מתקדם (למשל התרופה אבירטרון) או כימותרפיה בתרופה טקסוטר.
במרבית המקרים (90%) של סרטן ערמונית גרורתי, בחלוף פרק זמן ממוצע של שנתיים-שלוש שנים, תיראה התקדמות מחלה, למרות טיפול הורמונלי ראשוני. מצב זה מכונה סרטן ערמונית עמיד לסירוס.
בזכות הבנה טובה יותר של תהליכי המחלה, קיימים היום למצב זה מגוון טיפולים, כולל טיפולים הורמונליים מתקדמים (תרופות כגון אבירטרון ואנזלותמיד), כימותרפיה (תרופות כגון טקסוטר וקבזיטקסל) או טיפול קרינתי תוך ורידי (התרופה רדיום-223).
בשנים האחרונות, גדל השימוש בריצוף גנטי של רקמת הגידול. באמצעות בדיקה זו אנו למדים על מוטציות שונות אשר יכולות לסייע לרפואה מותאמת אישית. דוגמא לרפואה מותאמת אישית הם מעכבי PARP אשר ניתנים למטופלות עם סרטן שד ושחלה עם נשאות ב-BRCA 1/2 ושלגביהם לאחרונה הוכחה יעילות גם בסרטן לבלב גרורתי עם שינוי גנטי מתאים.
לאחרונה, באוגוסט 2019 פורסמו תוצאות מחקר פאזה 3PROfound אשר בדק את יעילות הטיפול בתרופה olaparib המעכבת PARP בהשוואה לטיפול הורמונלי מתקדם בתרופות abiraterone או enzalutamide בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שמחלתם התקדמה על טיפול קודם ונמצאה אצלם מוטציה במספר גנים המעורבים בתיקון דנ"א, כולל BRCA. הטיפול הנסיוני בתרופה Olaparib הראה שיפור משמעותי במשך הזמן ללא התקדמות מחלה.
כיום מתקיימים מחקרים המשלבים מעכבי PARP עם אימונותרפיה (למשל התרופה Pembrolizumab) בחולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס שמחלתם התקדמה תחת טיפול קודם.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
