בחזית הרפואה

לשחזר את המערכת הלימפטית: הטיפול הניתוחי בלימפאדמה

העברה מיקרוכירורגית של בלוטות לימפה ומעקפים לימפטיים – טיפולים כירורגיים מתקדמים באי ספיקה של המערכת הלימפטית

מראה מיקרוסקופי של בלוטת לימפה (אילוסטרציה)
מראה מיקרוסקופי של בלוטת לימפה (אילוסטרציה)

מאת ד״ר אריק זרצקי, מנהל יחידת מיקרוכירורגיה, המרכז הרפואי איכילוב – תל אביב

המערכת הלימפטית היא חלק ממערכת הובלת נוזלי הגוף, היא שומרת על זרימת נוזלים בגוף ומפנה פסולת ותוצרי פירוק מהרקמות. בתנאים רגילים, הוורידים אחראים על ספיגה מחדש של 90% מהנוזלים ברקמות והמערכת הלימפטית אחראית על 10% הנותרים, כולל ספיגה של נוזל לימפה, חלבונים ומולקולות נוספות. הנוזל הלימפטי זורם לבלוטות לימפה האזוריות וחוזר חזרה למערכת הוורידית בעיקר דרך ה-Thoracic duct.

מהי לימפאדמה

לימפאדמה היא ביטוי של אי ספיקה של המערכת הלימפטית הנובעת מבעיה בניקוז או בהובלה של נוזל הלימפה. הנוזל הבין תאי, העשיר בחלבון, מצטבר וגורם להרחבה/ נפיחות של הגפה, לשגשוג רקמת שומן וליצירת פיברוזיס הדרגתי. כמו כן עלולים להופיע שינויים עוריים כגון עיבוי העור ואובדן שיעור. הביטוי הקליני של לימפאדמה הוא נפיחות של אחת או יותר מהגפיים שיכולה להיות מלווה בנפיחות של האזור הקרוב של הגוף. גם אזורי הראש, צוואר, שדיים והגניטליה עלולים להיות מעורבים. במצב של לימפאדמה מתקדמת, נגרם עיוות חמור מאוד של הגפה מלווה בכאב ובאובדן תפקוד.

לימפאדמה מחולקת לשני סוגים: ראשונית ושניונית. לימפאדמה ראשונית (Primary Lymphedema) היא קבוצת מצבים הכוללת הפרעות מולדות. השכיחות היא 1.15 ל-100,000 אנשים מתחת לגיל 20. הסיבות השכיחות בילדים הן מחלת מילרוי ולימפאדמה דיסטיציאזיס.

לימפאדמה שניונית (Secondary Lymphedema) מופיעה לאחר ניתוחים לטיפול בסרטן שבהם מסירים בלוטות לימפה או מצבים הגורמים לפגיעה ולהצטלקות בלוטות הלימפה (כמו לאחר הקרנות), טראומה או זיהום. לימפאדמה שניונית יכולה גם להיגרם כסיבוך של מחלות קשות כגון: ממאירות, אי ספיקת לב, מחלות נוירולוגיות, מחלות כבד וכליה. בסובלים מהשמנת יתר יש שכיחות גבוהה יותר של לימפאדמה.

הטיפול בלימפאדמה

לימפאדמה היא מצב כרוני שאינו נרפא על ידי החלמה עצמית וללא טיפול, נמצא בתהליך קבוע של החמרה. הטיפול בלימפאדמה יעיל יותר ככל שהוא נעשה בשלבים מוקדמים יותר של המחלה.

טיפולים שמרניים כוללים:

  • עיסוי לימפטי ידני - (Manual lymphatic drainage (MLD - על ידי עיסוי ולחיצות מעבירים את גודש הנוזלים הנוצר בכלי הלימפה באזור הפגוע לחלקי גוף אחרים שבהם לא נפגעה מערכת הלימפה.
  • חבישות לחץ עם תחבושות ושרוולים/ גרביים אלסטיים למניעת חזרה של הנוזלים לאזורים שנוקזו בטיפול הידני.
  • פעילות גופנית להפעלת השרירים באזור הפגוע וסיוע לניקוז.
  • שמירה על שלמות העור ומניעת זיהומים בגפה.

טיפולים ניתוחיים בלימפאדמה:

הטיפול הניתוחי בלימפאדמה מחולק לשתי קבוצות עיקריות:

  1. טיפול פיזיולגי שמחדש את הזרימה הלימפטית בגפה - שמור למקרים הקלים יותר.
  2. טיפול להסרת רקמה - במצבים הכרוניים הקשים יותר של לימפאדמה - ניתוחים להסרת רקמה מתוארים משנת 1912. בשיטה זו מקטנים את נפח הגפה על ידי הסרה ניתוחית של הרקמות עד עומק הפציעה העמוקה המכסה את השרירים וכיסוי עם שתלי עור. לשיטה זו רשימה ארוכה של סיבוכים והיא שמורה לטיפול במצבים קשים של לימפאדמה בלבד.

שאיבת שומן – הטיפול מיועד למצב הכרוני שבו יש כמות גדולה של רקמת שומן ברקמה. לאחר הניתוח יש תלות בשרוול הלחץ למניעת נפיחות חוזרת של הגפה באופן קבוע.

ניתוחים פיזיולוגיים לטיפול בלימפאדמה:

מטרתם של אלה היא לתקן את מערכת פינוי נוזל הלימפה שנפגעה ובכך לעצור את תהליך נפיחות הגפה. השיטות להתגבר על החסימה הלימפטית הן:

השתלה של בלוטות לימפה חדשות - Vascularized lymph node transfer - העברה מיקרוכירורגית של בלוטות לימפה היא שיטה שתוארה לראשונה ב-1988 בצרפת על ידי ד"ר קורין בקר לטיפול פיזיולוגי בלימפאדמה. בניתוח מועברות בלוטות לימפה ומושתלות באזור הבצקת הלימפטית, ואת כלי הדם מחברים מחדש באזור המקבל לכלי דם מקומיים. הבלוטות שהועברו יוצרות סביבן רשת חדשה של כלי לימפה ואלה שואבים את הנוזל הלימפטי העודף חזרה לזרם הדם דרך המערכת הוורידית. הבלוטות המושתלות מהוות מעין משאבה לנוזל הלימפה ובכך עוקפות את אזור החסימה.

מעקפים בין כלי לימפה לוורידים - Lymphaticio-venous anastomosis - במעקפים לזרימת נוזל הלימפה מבצעים חיבורים בין דרכי לימפה בגפה הפגועה לוורידים זעירים. על ידי כך מפנים את זרימת נוזל הלימפה למערכת הוורידית ופינוי מהאזור. בניתוח משתמשים בטכנולוגיות של סופרמיקרוכירורגיה כיוון שגודל הכלים קטן מ-1 מ"מ. מחקרים הראו כי טיפול זה יעיל במצבים קלים ובינוניים של לימפאדמה שבהם יש עודף נוזל לימפטי ברקמות והוא פחות מתאים למצבים הכרוניים הקשים שבהם הרקמה הבצקתית הוחלפה ברקמה צלקתית ושומנית.

מתי צפויים לראות שיפור בנפיחות הגפה? ניתוח העברת בלוטות לימפה אינו קשה בדרך כלל וההחלמה המיידית ממנו היא קצרה. אולם, על הבלוטות עובר תהליך החלמה ארוך שבמהלכו נוצרים כלי לימפה חדשים וממוסד פינוי נוזלים מהרקמה דרך בלוטות הלימפה החדשות חזרה אל מערכת הדם.

בחודש הראשון לאחר הניתוח אנו מצפים לראות דווקא עלייה בנפח הגפה, זאת בעקבות הנפיחות הנגרמת בניתוח. לעתים רואים ירידה מהירה בנפח הגפה הנובעת מהקפדה על חבישות ופיזיותרפיה או כתוצאה מפינוי רקמה צלקתית בניתוח. לאחר תקופה של בין שישה חודשים לשנה הבלוטות שהועברו צפויות להתחיל לתפקד ואנו צופים שיפור בלימפאדמה.

בבית החולים איכילוב הוקם בשנת 2012 צוות לטיפול ניתוחי בלימפאדמה, הכולל פיזיותרפיסטית לימפטית (הגב' רותי פלג) ומנתחים פלסטיים מהיחידה למיקרוכירורגיה (ד"ר אריק זרצקי, ד"ר רוית ינקו וד״ר אמיר ענבל). מאז הקמת הצוות נבדקו במרפאה מאות מטופלים הסובלים מלימפאדמה ובוצעו עשרות ניתוחים לשחזור המערכת הלימפטית, כולל העברה מיקרוכירורגית של בלוטות לימפה ומעקפים לימפטיים (lva).

חידושים בניתוחים לטיפול בלימפאדמה

הכנסתו לשימוש רוטיני של מכשיר SPY (מצלמה פלורוסקופית) בבית החולים איכילוב מאפשרת לראות את האנטומיה המדויקת ותפקוד כלי הלימפה. מזריקים אינדו ציאנין גרין לעור ובעזרת מצלמה מיוחדת ניתן לעקוב אחרי התקדמותו בדרכי הלימפה ובכך לאבחן את חומרת החסימה הלימפטית וכן לתכנן את מיקום החתכים בניתוח מעקפים לימפטיים (LVA).

השימוש במכשיר ה-SPY מאפשר גם לאתר את האזור התורם האידיאלי שממנו ניתן לקצור בלוטות לימפה, כולל כלי הדם שמזינים אותן, ללא סיכון ללימפאדמה באזור התורם וכן מיקום נסתר של הצלקת הניתוחית. מיקום כזה הוא בבסיס הצוואר, מעל לעצם הבריח, כאשר הצלקת נסתרת ולא תוארו דיווחים על בצקת שנגרמת לאחר קציר של בלוטות לימפה מאזור זה.

טיפול מונע

מספר הדיווחים בעולם על טיפול מונע ללימפאדמה נמצא בעלייה. העיקרון: במקרים שבהם ידוע כי יש צורך לבצע כריתת בלוטות לימפה מסיבה אונקולוגית והסיכון לגרום ללימפאדמה באזור הוא גבוה, מבצעים בו זמנית העברה מיקרוכירורגית של הבלוטות.

לסיכום, הטיפול הניתוחי בליפאדמה מביא תקווה לשיפור או למניעת החמרה במצב שללא טיפול הופך לבעיה כרונית הפוגעת בצורה קשה באיכות החיים. הסיכוי לשיפור עולה ככל שמבצעים את הניתוח בשלב מוקדם, כאשר עיקר הנפיחות נובעת מנוזל לימפטי ולא רקמת שומן וצלקת.

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות