בחזית הרפואה

החלפת מסתם מיטראלי דרך חוד הלב

על גישה טיפולית חדשה, שכבר מיושמת בהצלחה במחלקה לניתוחי לב, לטיפול בחולים הסובלים מאי ספיקה מיטרלית קשה אשר הסיכון הניתוחי שלהם מוגבר: השתלת מסתם מיטרלי תותב בגישה טראנס-אפיקלית, ללא עצירת הלב וללא שימוש במכונת לב-ריאה

מאת ד"ר עמית גורדון, ד"ר ינאי בן גל, המחלקה לניתוחי לב, המרכז הרפואי איכילוב - תל אביב

המרכז הרפואי איכילוב - תל אביב, חלוץ השתלות המסתם המיטרלי בגישה טרנסאפיקלית על לב פועם, החל לאחרונה בביצוע השתלות סדירות בגישה זו כחלק ממחקר בינלאומי, רב מרכזי, לבחינת יעילות ובטיחות גישה זו בחולים עם דלף מיטרלי קשה שאינם מועמדים לניתוח קונבנציונלי בשל סיכון ניתוחי גבוה.

מרבית החולים הנזקקים להחלפה או תיקון של המסתם הדו צניפי עוברים פעולה זו בניתוח לב פתוח בגישה הקונבנציונלית, תוך פתיחת עצם בית החזה (סטרנום), או לחלופין על ידי ניתוח בגישה זעיר פולשנית דרך חתך צדדי בין צלעי קטן. ניתוחים אלה מבוצעים תוך שימוש במכונת לב-ריאה, ניקוז הדם מהוורידים הנבובים, חמצון של הדם על ידי מחמצן והחזרתו לאבי העורקים. בזמן ניתוח כזה עוצרים את פעולת הלב על ידי הזלפה של "תמיסה משתקת" (תמיסת קרדיופלגיה) עשירה באשלגן שתפקידה לייצר שקט אלקטרו-מכאני ובכך לשמור על שריר הלב על ידי הורדה משמעותית של תצרוכת החמצן בזמן עצירתו. ניתוחים אלה, הגם שהם יעילים ובטוחים מאוד, עדיין טומנים בחובם סיכון מסוים לאוכלוסיות הסובלות מגורמי סיכון מרובים, כגון: מחלת ריאות חסימתית, אי ספיקה כלייתית, תפקוד לב ירוד, ניתוחי לב בעבר, הסתיידות קשה של אבי העורקים וכמובן שבריריות, נכות וגיל מתקדם.

מסתבר כי אחוז ניכר (יש הערכות המדברות על 50%)  מהחולים הסובלים מאי ספיקה (דליפה) קשה של המסתם המיטרלי אינם מועמדים לניתוח בגלל היותם בסיכון ניתוחי מוגבר. חולים אלה (ובייחוד חולים הסובלים מאי ספיקה מיטרלית על רקע איסכמי פונקציונלי) נמצאים בסיכון מוגבר לתמותה (30% תמותה בשנתיים, 50% תמותה בחמש שנים).

כאשר הסיכון הניתוחי הוא מוגבר, יש מקום לשנות אסטרטגיה טיפולית. בשנים האחרונות יש מגוון אפשרויות המצויות בשלבי פיתוח שונים. המתקדמת והנפוצה מכולן היא טכנולוגיית ה"מיטרהקליפ" שבה מתבצעת בצנתור השתלת תופסן או קליפ המאגד את שני העלעלים של המסתם הדו צניפי הדולף ובכך מקטין במידת מה את חומרת הדליפה. לפעולה זו יתרונות ומגבלות ולא כאן המקום לפרטן. נאמר רק שלמספר רב של חולים אין מורפולוגיה מתאימה של המסתם על מנת שיוכלו לעבור השתלת מיטרהקליפ מוצלחת (עלעלי מסתם קצרים, מרווח גדול מדי בין העלים, עלעלים מסוידים וכיו"ב).

לאחרונה פותחה גישה טיפולית חדשה לטיפול בחולים הסובלים מאי ספיקה מיטרלית קשה אשר הסיכון הניתוחי שלהם מוגבר, והיא השתלה של מסתם מיטרלי תותב בגישה טראנס-אפיקלית (דרך חוד הלב) ללא עצירת הלב וללא שימוש במכונת לב-ריאה. אחד מהשחקנים העיקריים בתחום זה הוא מסתם הנקרא TIARA, שפותח על ידי צוות מפתחים קנדי בניהולו הרפואי של פרופ' שמואל בנאי, מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי איכילוב - תל אביב.

המסתם הושתל עד כה בעשרות חולים קשים ביותר הסובלים בעיקר מאי ספיקה קשה של המסתם המיטרלי, בעיקר כזו הנובעת מירידה תפקודית והרחבה של החדר השמאלי.

מצבם הכללי של חולים אלה הציב אותם בדרגת סיכון גבוהה מאוד לניתוח קונבנציונלי אם בשל ניתוח לב קודם, דרגה תפקודית נמוכה, תפקוד לבבי ירוד, מחלות רקע רבות ואשפוזים חוזרים בשל בצקת ריאות והחמרה באי ספיקת לב.

עד היום בוצעו מעל 70 השתלות של מסתם מסוג TIARA בעולם (ארבע מהן במחלקת ניתוחי לב באיכילוב), בתחילה כ"טיפול חסד (compassionate use) וכיום כחלק ממחקר רב מרכזי בינלאומי שהמרכז הרפואי תל אביב הוא הנציג הישראלי היחידי בו ויתר המרכזים הם בארה"ב, בקנדה, בבריטניה, בגרמניה, באיטליה ובבלגיה.

הליך השתלת המסתם

המסתם, אשר מגיע בשני גדלים (35 מ"מ ו-40 מ"מ), נבחר מראש טרם הניתוח על פי הערכה מדוקדקת של גודל ומבנה החדר השמאלי, מדדי טבעת המסתם הנטיבי (האנולוס) על ידי אקו רגיל, אקו תוך ושטי, Cardiac Gated CT וכמובן צנתור כלילי וצנתור ימני.

השתלת המסתם מבוצעת בחדר ניתוח היברידי, תחת שיקוף והנחיית אקו ושטי, על ידי צוות של מנתחי לב, מצנתרים, אנשי אקו ורופאים מרדימים.

במהלך הפעולה ובהרדמה כללית מבוצע חתך של כ-6-4 ס״מ במרווח בין צלעי חמישי או שישי משמאל חוד הלב נחשף ותחת הנחיית אקו מוחדרת דרך חוד הלב מערכת ההולכה של המסתם אל החדר והעלייה השמאלית. תוך כדי פעולה סדירה של הלב וללא עצירתו, ממוקם המסתם בתוך טבעת המסתם הנטיבי ונפתח בצורה מבוקרת בהנחיית שיקוף ואקו תוך ושטי, עד לשחרורו המלא. השתלת המסתם בגישה זו אורכת כ-30-15 דקות בלבד.

בניגוד לניתוח קונבנציונלי, המצריך חידוש פעולת הלב וירידה מבוקרת ממכונת לב-ריאה, בפעולה זו נראית התוצאה באופן מיידי ולמעשה מיד עם שחרור המסתם התותב, הוא מתפקד באופן תקין וללא כל דליפה. נותר רק לסגור את חוד הלב והניתוח הסתיים.

קשה להפריז בחשיבות השפעת קיצור זמן הניתוח ופולשנותו על מהירות ההחלמה וההתאוששות באוכלוסיית חולים מורכבת זו, אשר לולא כך היו נזקקים לזמן החלמה ושיקום ארוך עם סיכוי לא מבוטל לתמותה ולסיבוכים בגין מחלות הרקע מהן הם סובלים או להנשמה ממושכת ולחוסר המוביליות לאחר ניתוח קונבנציונלי.

כאמור, גישה זו מצויה עדיין בשלבי בחינה ומחקר ואנו תקווה שלאחר סיום המחקר תימצא פעולה זו יעילה ובטוחה לטיפול בחולים קשים הסובלים מאי ספיקה לבבית על רקע דלף מיטרלי ושאינם מועמדים לטיפול כלשהו בגישות הקיימות כיום.

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות