בחזית הרפואה

הטיפול האנדוסקופי במחלות חסימתיות של דרכי הרוק

על חשיבותן של בלוטות הרוק, על אמצעי הדימות לאבחון מחלות בדרכי הרוק ועל אפשרויות הטיפול הכירורגי במרפאה הייעודית ביחידה לכירורגיית פה ולסתות

חתך של רקמת בלוטת רוק אנושית (צילום: אילוסטרציה)

מאת ד״ר אורן פלג, היחידה לכירורגיית פה ולסתות, המרכז הרפואי איכילוב - תל אביב

הרוק הוא נוזל הסיכה שמופרש לחלל הפה. תפקידיו העיקריים של הרוק הם ריכוך המזון, שמירה על בריאות השיניים על ידי סיוע בשטיפת הפה מפסולת, מחומצות ומחיידקים, ופיזור פלואוריד. הרוק ממלא תפקיד חשוב נוסף בסיוע בדיבור ובבליעה.

יש שני סוגים של רוק: הרוק הסרוטי (serous), אשר מורכב ממים ומחלבונים ומכיל את האנזים עמילז שמעכל את העמילן במזון; הרוק המוקוטי (mucus), הסמיך יותר, שמרטיב את המזון ומעניק לחלל הפה לחות.

בלוטות מיצד האוזן (parotid) - בלוטות הרוק הגדולות ביותר. ממוקמות קדמית לאפרכסת האוזן ומאחורי התנוך, ומפרישות בעיקר רוק סרוטי. בתוכן עובר עצב הפנים האחראי על תנועת שרירי ההבעה. הן מפרישות כ-30% מהרוק במנוחה.

הבלוטות התת-לסתיות (submandibular glands- השניות בגודלן, ממוקמות בצוואר מתחת ללסת התחתונה, מפרישות בעיקר רוק סרוטי ומעט מוקוטי. מפרישות כ-60% מהרוק במנוחה.

הבלוטות התת-לשוניות (sublingual glands) - ממוקמות מתחת ללשון, מפרישות בעיקר רוק מוקוטי. לבלוטה מספר צינורות הפרשה קטנים הנפתחים ישירות לרצפת הפה. מפרישות כ-5% מהרוק במנוחה.

בנוסף, מפוזרות בין 600 ל-1,000 בלוטות רוק קטנות בכל חלל הפה (חיך, לחיים, לשון, רצפת פה, שפתיים). בלוטות אלו מפרישות בעיקר רוק מוקוטי ו כ-5% מהרוק במנוחה.

כמות הרוק המופרשת בבני אדם היא 2-1 ליטרים ביום. 99% מהרוק מורכבים ממים שמגיעים מאספקת הדם לבלוטה, השאר הם אלקטרוליטים.

יש מספר מחלות הפוגעות בבלוטות הרוק: דלקות נגיפיות וחיידקיות, (בהן החזרת, שהיא דלקת נגיפית של בלוטות הפרוטיד), מחלות אוטואימוניות (לדוגמא שיוגרן), פגיעה יאתרוגנית בבלוטות (כמו לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי), גידולים שפירים וממאירים, ומחלות חסימתיות (כמו אבנים, כיפופים, היצרויות בצינורות הבלוטה).

כאשר בלוטת הרוק חסומה, נוצר זיהום בבלוטה. הזיהום עלול לגרום לנפיחות, לכאב ולעיתים אף לחום מקומי ו/או סיסטמי.

להלן רישום המדגים את מיקומן של בלוטות הרוק הגדולות:

אמצעי הדימות לאבחון מחלות בדרכי הרוק

צילומי רנטגן - צילום פנורמי ואוקלוזלי ידגימו חלק מהמשקעים המסוידים.

סיאלוגרפיה - צילום אשר במהלכו מזריקים דרך הפתח האנטומי הטבעי של בלוטת הרוק חומר ניגוד המאפשר הדגמה של צנרת הרוק, הימצאות משקעים, כיפופים או היצרויות בצנרת. סיאלוגרפיה לא תבוצע במצב של זיהום חריף.

אולטרסאונד - (סונר) יכול לאשש חשד להימצאות משקעים בדרכי הרוק בחלק מהמקרים, כמו גם לאתר הפרעות נוספות (כגון גידולים) ואנומליות אנטומיות. מקרים שבהם המשקעים קטנים מ-2 מ"מ או שאינם מאוד מסוידים עלולים להתפספס בבדיקת הסונר.

CT - במקרים שבהם לא ניתן לבצע סיאלוגרפיה (זיהום חריף, קושי בהזרקה, חסימה של פתח ההזרקה על ידי משקע, היצרות ניכרת של הצנרת, אלרגיה לחומר הניגוד), ה-CT יכול לבוא לעזר ולהדגים או לשלול הימצאותם של משקעים בצנרת הרוק.

סיטי-סיאלוגרפיה - משלב את יתרונות ההדגמה האנטומית של חומר הניגוד שמוזרק לצנרת, יחד עם הרזולוציה הגבוהה וההדמיה התלת מימדית של הסיטי.

הדמיה מגנטית MRI - פעולה מצוינת אך יקרה ולא זמינה להדגמה של מחלות בלוטות הרוק. בשל הזמינות הנמוכה, משמשת בעיקר במקרים שבהם חושדים בהימצאות פתולוגיה בבלוטות הרוק.

אנדוסקופיה לדרכי הרוק - פעולה זעיר פולשנית המבוצעת בשימוש בסיב אופטי בקוטר של כ-1 מ"מ ומאפשרת זיהוי וטיפול בהפרעה החסימתית במגוון כלי עזר זעירים יעודיים.

Sialolithiasis - משקעים בדרכי הרוק

זוהי תופעה שמופיעה בבלוטות הרוק הגדולות בעיקר במבוגרים ושכיחה פי שניים יותר אצל גברים לעומת נשים. שיא המופע הוא בין גילאי 40-20. למרות מה שמקובל לחשוב, לא נמצא קשר בין הנטייה לפתח משקעים בדרכי הרוק למשקעים בכיס המרה או בדרכי השתן. המשקעים יימצאו ברוב המקרים בתוך צנרת הרוק, אך יש גם מופע עמוק יותר בתוך הרקמה הבלוטית.

שכיחות של משקעים בדרכי הרוק גבוהה יותר בבלוטות הרוק התת-לסתיות (94%-63%), מאשר בבלוטות הפרוטיד (21%-6%) ובבלוטות התת לשוניות (עד 16%). בבלוטות הרוק הקטנות המופע נדיר.

לעתים, לא ניתן לאבחן את האבנים הללו בצילומים או בבדיקה קלינית אלא רק באנדוסקופיה.

הפרעות חסימתיות נוספות בדרכי הרוק

כיפופים בצנרת הרוק - כיפופים אנטומיים בצנרת הרוק של הבלוטה התת לסתית ובלוטת הפרוטיד שגורמים לירידה בזרם הרוק עקב זווית חדה של הצינור, ובעקבות כך להגברת הסיכוי להיווצרות משקעים.

היצרויות בצנרת הרוק - חלקן אנטומי וחלקן נוצר בעקבות מחלות בבלוטות הרוק או בעקבות טיפול קרינתי לפנים או טיפול רדיואקטיבי בגידולים ממאירים של בלוטת התריס. תופעת הלוואי של טיפול זה היא פגיעה בבלוטות הרוק הפרוטיד.

פציעה טראומטית לצנרת הרוק - עלולה להתרחש במקרי טראומה חודרת לעור הפנים באזור הלחיים והאוזניים ועלולה לגרום לחסימה עקב היווצרות רקמת צלקת.

אפשרויות הטיפול הכירורגי

טיפול אנדוסקופי טהור - כל הטיפול מבוצע דרך הפתח האנטומי של הבלוטות הגדולות ללא חתך. הטיפול מיועד בעיקר לפעולות אבחנתיות, להרחבת היצרויות ולהוצאת משקעים שקטנים מ-5 מ"מ.

טיפול אנדוסקופי משולב - בטיפול זה מבוצע חתך לחשיפת צינור ההפרשה הראשי של בלוטת הרוק. מבוצעת הפרדה חלקית שלו מהרקמות הסובבות וחיתוכו על מנת לאפשר הוצאת משקעים גדולים, ביטול חסימה שלא מאפשרת כניסת האנדוסקופ, או ביטול כיפוף אנטומי על ידי קיצור הצינור ומתיחתו.

טיפול כירורגי להסרת בלוטת הרוק - מבוצע כיום במיעוט המקרים, כאשר כשלו כל המאמצים לפתור את המחלה בדרכים שמרניות.

השירות לטיפול במחלות החסימתיות בדרכי הרוק

בשנה האחרונה הופעל השירות לטיפול המחלות החסימתיות בדרכי הרוק ביחידה שלנו. במסגרת השירות מתקיימת מרפאה ייעודית לאבחון ומעקב במטופלים הסובלים ממחלות חסימתיות בדרכי הרוק. המרפאה מתקיימת במרפאת החוץ של היחידה לכירורגיית פה ולסתות בימי רביעי ומנוהלת על ידי ד״ר אורן פלג. במסגרת המרפאה מתבצע הליך האבחון ולאחריו מתבצעת בחירת הטיפול המתאים.

במסגרת המרפאה מופעל גם הליך טיפולי לא פולשני יעודי לדרכי הרוק בגלי הדף (ESWL). טיפול זה מאפשר לשחרר ולקדם למיקום שטחי יותר משקעים גדולים מדופן צנרת הרוק או לפרקם למספר משקעים קטנים יותר, כך שהטיפול הכירורגי האנדוסקופי שיבוא לאחר מכן יהיה פשוט יותר. טיפול זה מבוצע בשלוש פגישות במרפאת החוץ של היחידה אחת לחודש, אינו פולשני, אינו מכאיב ומכוסה על ידי קופות החולים.

בהמשך לטיפול זה במידת הצורך ולאחר הדמיה חדשה, נבחרת תכנית הטיפול הכירורגית המתאימה למקרה. היחידה מצוידת במכשור האנדוסקופי החדיש ביותר הקיים היום לטיפול במחלות החסימתיות בדרכי הרוק.

 

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות