מאת ד"ר מתי שנל, היחידה לבריאטריה אנדוסקופית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי איכילוב ת"א

אנדוסקופים הם מכשירים רפואיים צינוריים גמישים, המצוידים במערכת סיבים אופטיים המאפשרת העברת תמונה מאיברים חלולים בגוף כגון מערכת העיכול או דרכי האוויר. במערכת העיכול, האנדוסקופים פותחו במקור ככלי אבחנתי על מנת לאפשר בחינה מקרוב של רירית מערכת העיכול. הוספת תעלת עבודה לאנדוסקופים אפשרה התחלת פעולות טיפוליות - כך היה ניתן להעביר דרך האנדוסקופ כבל גמיש המצויד בקצהו בראש טיפולי.

בתחילה ניתן היה לבצע פעולות פשוטות כגון נטילת ביופסיה ובהמשך פעולות מורכבות יותר כגון טיפול בדימומים, כריתת פוליפים ובשנים האחרונות אף חדירה מתחת לשכבת הרירית אל שכבת התת רירית לצורך התערבויות מתקדמות יותר כגון טיפול באכאלזיה וכריתת פוליפים שבעבר נכרתו בניתוח בלבד.

בהמשך, נוספו גם אנדוסקופים עם תעלת עבודה כפולה (double channel endoscope) שאפשרו העברת שני כלי עבודה. ברם, מרבית הטיפולים היו עד כה מוגבלים לשכבות הרירית והתת רירית, למעט ביופסיות מאיברים סמוכים המבוצעות בהכוונת אולסטרסאונד אנדוסקופי. הסיבה לכך היא שחדירת דופן המעי לכל עוביה משמעותה התנקבות - סיבוך מצער שפעמים רבות מסתיים בחדר הניתוח לצורך סגירת הפתח ומניעת דליפה של תוכן מעי אל תוך חלל הצפק או המיצר הסטריליים.

זה זמן רב נעשו נסיונות לפתח אביזרים שונים שמטרתם תפירה אנדוסקופית של דופן המעי אולם יעילותם והשימוש בהם היו מוגבלים מאוד. בתקופה האחרונה, אנו עדים לפריצת גבולות חדשים בנושא התפירה האנדוסקופית, שעשויה אף להוות בעתיד תחליף לפרוצדורות ניתוחיות.

ה-Apollo OverStitchי(A-OS)

ה-Apollo OverStitchי(A-OS) הוא האביזר היחיד שקיבל את אישור סוכנות התרופות הפדרלית (FDA) בארה"ב לשימוש לתפירה אנדוסקופית. זהו אביזר מתכלה לשימוש חדש פעמי המורכב על גבי אנדוסקופ בעל שתי תעלות עבודה ומאפשר תפר בודד או רציף בהתאם לצורך. מאז כניסתו לשימוש התפתחו מספר טיפולים אנדוסקופיים שלא התאפשרו עד כה. בסקירה זו יפורטו כמה מהטיפולים הללו.

האפשרות לתפירה אנדוסקופית אמורה להוות בעתיד תחליף לפרוצדורות ניתוחיות שאפשריות כיום רק על ידי כניסה ניתוחית לחלל הצפק מדופן הבטן, אם על ידי חתך גדול או באמצעות מספר נקבים קטנים (לפרוסקופיה). התפירה האנדוסקופית שאינה חודרת את דופן הבטן תאפשר זמן התאוששות קצר מאד ותמנע סיבוכים ניתוחיים אפשריים.

במכון למחלות דרכי העיכול והכבד במרכז רפואי תל אביב אימצנו ראשונים בארץ טכנולוגיה זו, בוצעו כבר פרוצדורות ראשונות במטופלים על ידי צוות שעבר הכשרה מיוחדת, ואנו נרגשים לגבי האופציות החדשות לטיפול שנפתחו לפנינו.

טיפולים בריאטריים

העלייה בשכיחות השמנת יתר והתחלואה המטבולית הנלווית הפכו לאתגר עבור מערכת הבריאות. בישראל, 25% מהאוכלוסיה הבוגרת חולה בהשמנה, מהם כ-70% חולים גם במחלה מטבולית נלווית. אחד הטיפולים הנפוצים בהשמנת יתר הוא ניתוח בריאטרי. טיפול זה נמצא יעיל יותר מטיפולים לא ניתוחיים בהשגת ירידה משמעותית במשקל לאורך זמן ואיזון מחלות הרקע המטבוליות. מאידך, החולה נחשף לסיכוני הניתוח  וקיימת עליית משקל בחלק מהחולים לעתים עד חזרה להשמנה חולנית (morbid obesity) ולתחלואה הנובעת ממנה. עלייה כזו תוארה בעד שליש מהמנותחים.

השימוש הראשון בתפירה אנדוסקופית עם הA-OS היה להצרת השקה לאחר מעקף קיבה. בניתוח מעקף קיבה יוצר המנתח פאוץ' קיבה קצר המושק אל לולאת מעי דק (הג'ג'ונום). גורמים רבים עלולים להוביל לעלייה במשקל לאחר ניתוח זה, בהם גורמים התנהגותיים, תזונתיים, גנטיים ושינויים אנטומיים בתר-ניתוחיים. קוטר השקה גסטרו-ג'ג'ונלית גדול מ-10 מ"מ הוכח כגורם סיכון בלתי תלוי לעליה חוזרת במשקל.

שימוש ב-A-OS להצרת ההשקה על ידי תפירה נמצא יעיל ובטוח בהשגת ירידה במשקל של כעשרה ק"ג בממוצע. הצרת ההשקה מאטה את קצב מעבר המזון מפאוץ' הקיבה אל המעי הדק ובכך מייצרת תחושת שובע מוקדמת יותר וממושכת יותר.

הצרת ההשקה נמצאה כיעילה גם בטיפול בתסמונת ההצפה (Dumping synfrome) שעלולה להופיע לאחר ניתוחי מעקף קיבה ומאופיינת בהיפוגליקמיה, הזעת יתר, פלפיטציות וחולשה כללית לאחר ארוחה.

מספר אביזרים אנדוסקופיים פותחו לצורך הצרת קיבה כטיפול ראשוני בהשמנת יתר. עד כה, רק השימוש ב"אפולו" מסתמן כיעיל לאורך זמן. בטיפול זה יוצרים בגוף הקיבה מעין שרוול צר על ידי קו תפר לאורך העקומה הגדולה ממעבר ושט קיבה ועד לאנטרום. באופן מפתיע, מנגנון הפעולה של הצרת קיבה אנדוסקופית שונה מניתוחי השרוול המוכרים. בעוד שלאחר ניתוח שרוול זמן התרוקנות הקיבה מואץ, לאחר הצרת קיבה אנדוסקופית נמדדת האטה בהתרוקנות הקיבה. המזון נאגר בשארית הפונדוס שלא נתפרה ועובר באיטיות דרך השרוול המוצר שנתפר בגוף הקיבה.

בפרסומים מדווחת ירידה של כ15% ממשקל הגוף חצי שנה לאחר הטיפול ו-18% לאחר שנתיים. הירידה במשקל והשיפור בתחלואת המטבולית אינם משתווים לאלה המושגים בניתוחים בריאטריים אולם פרופיל הבטיחות טוב יותר ולרוב אין צורך כלל באשפוז.

סגירת התנקבות במערכת העיכול

התנקבות של מערכת העיכול היא סיבוך נדיר של פעולה אנדוסקופית אבחנתית ומעט יותר שכיח  לאחר פעולה אנדוסקופית טיפולית כגון כריתת פוליפ והרחבת היצרויות. תועדו תפירת פרפורציות בהצלחה בוושט, בקיבה, בתריסריון ובמעי גס. במקרה אחד נסגר קרע גדול במעי הגס של חולה קרוהן שנגרם במהלך קולונוסקופיה להערכת חומרת מחלתו.

כיום, עולה הסיכון להתנקבות מעי במהלך פרוצדורה אנדוסקופית טיפולית. עלייה זו בסיכון נובעת מהרחבת המעטפות לפעולות אנדוסקופיות וכריתה אגרסיבית של פוליפים. גבולות הטיפול בפוליפים הולכים ומתרחבים. כיום מבצעים כריתה אנדוסקופית של פוליפים גדולים בשיטות מתקדמות כגון Endoscopic Mucosal Resection י(EMR),יEndoscopic Submucosal Dissectionי(ESD) ואף לאחרונה כריתה של כל עובי דופן המעי – Endoscopic Full Thickness Resectionי(EFTR). בפעולות אלו עלול להיווצר פגם גדול בשלמות הדופן בין אם במכוון או כסיבוך לא רצוי.

השימוש ב-A-OS מאפשר את תפירת הפגם וסגירתו ובכך מאפשר כריתות של ממצאים באזורים מצולקים או של ממצאים עמוקים משכבת הרירית כגון GIST.

קיבוע תומכנים

תומכנים מתכתיים משמשים בהצלחה לטיפול בדליפות בתר ניתוחיות, בהיצרויות שפירות/ ממאירות ובהתנקבויות. השימוש בתומכנים המכוסים מבחוץ בפלסטיק חלק מאפשר הוצאתם בתום הטיפול מחד אך מאידך מעלה את הסיכון לנדידתם מאזור הטיפול. שיעור הנדידה של תומכנים אלה תלוי באנטומיה הקיימת, אורכם וקוטרם, כמו גם בסיבה להכנסתם. בעבודות שונות דווח על 55%-20% נדידה, לרוב ללא משמעות קלינית, אך מתוארות גם חסימות מעי והתנקבויות כסיבוך משני לתזוזת התומכן.

נסיונות קיבוע על ידי קליפסים נמצאו כלא יעילים אולם השימוש ב-A-OS לקיבוע התומכן אל דופן המעי על ידי תפירה הוכח כיעיל במספר פרסומים. בסיום תקופת הטיפול מוסר התפר וניתן להוציא את התומכן בגישה אנדוסקופית.

סגירת פיסטולות ודליפות

רקמת המעי באזור של פיסטולות כרוניות היא פריכה יותר ולכן בדרך כלל אינה מתאימה לסגירה ראשונית בתפירה אנדוסקופית או כירורגית. יש דיווחים על שימוש ב-A-OS במקרים ספציפיים כגון סגירת דליפה לאחר הוצאת צינורית הזנה קיבתית מלעורית וסגירת פיסטולה גסטרו-גסטרית שעלולה להופיע באופן נדיר לאחר ניתוח מעקף קיבה.

לסיכום, התפתחות התפירה האנדוסקופית היא מהפכה אמיתית בעולם הגסטרואנטרולוגי. ההתוויות הקיימות מפורטות לעיל אך התוויות נוספות הולכות ונוספות. ה-A-OS הוא שלב אבולציוני חשוב במהפכה זו אך עדיין קיימות מגבלות הקשורות במורכבות התפעול ובעלויות הכרוכות בכך. האביזרים בדורות הבאים יעזרו להפוך את התפירה האנדוסקופית לפעולה שגרתית ולהיכנס לעידן אנדוסקופי חדש.