בחזית הרפואה

הידראדניטיס סופורטיבה - אתגרים באבחון ובטיפול

על המרפאה להידראדניטיס סופורטיבה באיכילוב, המשלבת מחקר וטיפול תרופתי וכירורגי לחולים במחלה דלקתית כרונית קשת אבחון

מחלת העור "הידרדניטיס סופורטיבה" (צילום: אילוסטרציה)

מאת ד"ר אריאלה הפנר, מנהלת המרפאה לפצעים קשיי ריפוי וכיבים כרוניים, מערך העור, המרכז הרפואי איכילוב ת"א

הידראדניטיס סופורטיבה היא מחלה דלקתית כרונית של זקיקי השיער הנובעת ככל הנראה מתגובה אימונית אברנטית – ייתכן לחיידקי העור, באנשים עם הרקע הגנטי המתאים.

המחלה מתאפיינת בנודולים דלקתיים או אבצסים המופיעים לרוב באזורי הקפלים כמו בתי השחי, מפשעות, קפל השד או בין העכוזים אך אלה ייתכנו למעשה בכל מקום בגוף שבו נמצאים זקיקי שיער. הנגעים מלווים בכאב עז ובהפרשה מוגלתית המדיפה ריח בלתי נעים ונוטים לחלוף תחילה תוך הותרת כתמים או צלקות קלות ובהמשך נטייה להופעת צלקות דמויות חבל ותעלות או סינוסים המנקזים מוגלה באופן קבוע עד עיוות מוחלט של השטח הנגוע.

המחלה מופיעה לרוב אחרי גיל ההתבגרות בעיקר בעשורים השני והשלישי לחיים, ושכיחה פי שלושה בנשים. שכיחותה באוכלוסיה הכללית מוערכת בכ-2%-1% אך ככל הנראה גבוהה יותר מאחר שמדובר במחלה אשר שנים רבות זכתה לכותרת "מחלת יתום" בשל היותה זנוחה ולא מוכרת ולפיכך גם לא מאובחנת.

גורמים גנטיים למחלה

בכשליש מהמקרים יש סיפור משפחתי של HS אך רק בכ-5% מהמקרים יש רקע גנטי אוטוסומאלי דומיננטי עם מוטציות באנזים גמא סקרטאז. הגמא סקרטאזה הוא קומפלקס אנזימתי טרנס ממבראנאלי המורכב מארבע תת יחידות: PSEN1, PSENEN, NCSTN ,APH1. קומפלקס זה מסוגל לפרק כ-30 חלבונים טרנסממבראנלית, ביניהם הפרקורסור לעמילואיד, notch receptors, N-cadherin, E-cadherin. בעכברים עם פגיעה בגמא סקרטאז מתקבל פנוטיפ דמוי HS, ככל הנראה בגלל פגיעה ב-notch receptors, וכתוצאה מכך ב-notch signaling, המשפיע על פרוליפרציה ודיפרנציאציה של תאי האפידרמיס ועל דיפרנציאציה של זקיקי השיער.

זיהוי המוטציות בגמא סקרטאז הוכיח סופית כי מדובר במחלה ראשונית של זקיקי השיער ולא של בלוטות הזיעה וכי הדלקת המסיבית שקיימת במחלה היא משנית לסתימה ראשונית של הזקיקים.

חולי HS עם מוטציות בגמא סקרטאז מציגים לרוב פנוטיפ קליני דמוי אקנה קונגלובטה ומחלה קשה יותר ועמידה לטיפול.

אבחון המחלה

האבחנה של HS היא קלינית ומתבססת על מהלך כרוני - לפחות שני אירועים של אבצסים בפרק זמן של חצי שנה, וכן על זיהוי נגעים אופייניים: נודולים, אבצסים, צלקות וסינוסים מנקזים מוגלה, במיקום אופייני של קפלי גוף: בתי שחי, מפשעות, עכוזים ואיזור פריאנאלי וקפלי השדיים אצל נשים.

קריטריונים משניים התומכים באבחנה הם נוכחות סיפור משפחתי של HS וכן תרביות עקרות או המדגימות פלורה רגילה של העור.

אין בדיקת מעבדה שהיא אבחנתית ל-HS. בדיקות הדמיה, כמו סונר רקמות רכות או MRI, משמשות בעיקר לניטור תגובה לטיפול או לצורך הערכה קדם ניתוחית. בחולים שעיקר מעורבות מחלתם היא באזור הפרי אנאלי, יש לבצע קולונוסקופיה כדי לשלול את האבחנה המבדלת של מחלת קרוהן פרי אנאלית.

מאחר שמדובר במחלה בעלת מהלך פרוגרסיבי עד לידי יצירת נזק אנטומי בלתי הפיך, לעתים עם פגיעה פונקציונאלית ודיספיגורציה משמעותית, הרי שיש צורך בהערכה נכונה של חומרת המחלה בזמן האבחנה כדי לקבל החלטה טיפולית.

במשך שנים רבות התבססה הגדרת חומרת המחלה על הקלספיקציה של הארלי:

צורה קלה (כ-70% מכלל החולים) המתאפיינת בנגעים דלקתיים, נודולים, אבצסים שבאים והולכים ללא הותרת סינוסים או צלקות.

צורה בינונית (25% מהחולים) - היוותרות צלקות או סינוסים אך ללא נטייה להתמזגות ביניהם.

צורה קשה (5% מהחולים) שבה הנגעים הדלקתיים, הצלקות והסינוסים מתמזגים לידי מקשה אחת המערבת את כל השטח הנגוע.

הקלסיפיקציה של הארלי משקפת את חומרת המחלה באופן גס ומשמשת בעיקר להחלטה על הצורך בהתערבות ניתוחית. מאידך, היא אינה מכמתת את מידת המטען הדלקתי (מספר נודולים, אבצסים) ולא את היקף המחלה, כלומר מספר השטחים האנטומיים המעורבים. לכן, עם השנים עלה הצורך במדדים דינאמיים שישקפו נכונה את דרגת חומרת המחלה וכן יהוו כלי אמין לניטור תגובה לטיפול בפרקטיקה היומיומית ולמחקרים קליניים.

מדד ה-HISCOR פותח ויושם לראשונה במחקרי ה-PIONEER שבדקו את יעילות הומירה בהידראדניטיס סופורטיבה בינונית וקשה בהשוואה לפלצבו. מדד זה מתיחס לשלושה סוגי נגעים: נודולים דלקתיים, אבצסים וסינוסים מפרישים. השגת HISCOR מוגדרת כירידה ב-50% במספר הנגעים הדלקתיים (נודולים, אבצסים) מבלי שתהיה עלייה במספר האבצסים או הסינוסים בהשוואה לבייסליין.

מדד נוסף הוא ה-IHS4 – שוב יש ניקוד של נקודה אחת לנודולים דלקתיים, שתי נקודות לאבצס ו-4 נקודות לסינוסים/ תעלות מפרישות. הכפלה של מספר הנגעים בניקוד המתאים תיתן את ההערכה הכוללת כאשר HS קלה מוגדרת עד 3 נקודות. בינונית - 10-4 נקודות וקשה מעל 11 נקודות.

החידוש במדד זה הוא שגם חולים שהוגדרו עד היום כסובלים ממחלה קלה (הארלי 1) יכולים להיות מוגדרים כסובלים ממחלה קשה אם יש להם מספר רב של נגעים דלקתיים ולקבל טיפול הולם לפעילות מחלתם.

למרות הפרזנטזציה הטיפוסית, הזמן הממוצע עד לאבחנה הוא כשבע שנים. מקרים רבים מאובחנים כאבצס פשוט/ פורונוקלוזיס זיהומית ומטופלים בניקוז כירורגי או בקורס קצר של אנטיביוטיקה – טיפולים שנראים לכאורה אפקטיביים מאחר שההתקפים דועכים מעצמם. בנוסף, מאחר שבמרבית המטופלים אין נזק אנטומי קבוע כמו צלקות או סינוסים, ייתכן מצב שבו הבדיקה הפיזיקלית תקינה בזמן הביקור אצל הרופא למרות שמדובר במחלה דלקתית פעילה. ולבסוף, בעצם הגדרת המחלה נדרש מרכיב של כרוניות (לפחות חצי שנה) שכמובן לא קיים בחולים שבהם המחלה מתייצגת לראשונה.

גורמי סיכון ותחלואה נלווית

מלבד הרקע הגנטי, גורמי הסיכון העיקריים למחלה הם עישון והשמנה אשר נושאים תפקיד בהחמרת המצב הדלקתי. גורם סיכון נוסף הוא החיכוך - הנגעים נוטים להופיע באזורי חיכוך ולחץ כמו בקפלי העור, קו החגורה, מקומות לחץ של לבנים הדוקים.

בנוסף ידוע היום כי ל-HS יש תחלואות נלוות, בעיקר מחלת קרוהן, התסמונת המטבולית, מחלות קרדיווסקולריות, יל"ד, סוכרת, ספונדילואטרטיס ודיכאון.

סיבוכים אפשריים הם אנמיה של מחלה כרונית, למפאדמה וחסימה למפתית, היווצרות פיסטולות מהעור אל איברים פנימיים כמו האורטרה, שלפוחית השתן, הווגינה, הרקטום ואף לרטרופריטונאום, עמילואידוזיס וכן התפתחות SCC במיוחד בגברים עם מחלה קשה של העכוזים.

הטיפול במחלה

הטיפול במחלה הוא סבוך ומאתגר. הידראדניטיס סופורטיבה היא מחלה כרונית עם מהלך גלי המצריכה טיפול אחזקתי קבוע.

בצורות הקלות יחסית ניתן להסתפק לעתים בתכשירים טופיקאליים דוגמת קלינדמיצין ג'ל או רזורצינול, כאשר במקרים קלים-בינוניים הטיפול מתבסס בעיקר על קורסים חוזרים של 12-10 שבועות של אנטיביוטיקות בעלות פעילות אנטי דלקתית דוגמת טטרציקלינים, סולפה או שילוב של דלצין ורפאמפין. סטרואידים סיסטמיים יעילים מאוד בדיכוי המחלה אך משמשים בעיקר לטיפול קצר טווח בזמן התלקחות.

מאחר שברור כיום כי הידראדניטיס סופורטיבה היא מחלה דלקתית ולא מחלה זיהומית, הרי שבמטופלים אשר אינם מוטבים עם טיפול אנטיביוטי ומחלתם פעילה יש צורך בטיפול ביולוגי.

אדלימומאב (Adalimumab) – נוגדן מונוקלונלי כנגד TNFα – הוא הטיפול היחיד שמאושר היום כהתוויה לטיפול במחלה ובמינון מותאם ונמצא בסל הבריאות. כ-60%-50% מהחולים יגיבו לאדלימומאב כאשר בחולים בהם לא נצפתה תגובה יש מקום לנסות טיפול באינפליקסימאב. יש לשים לב כי בחולי HS, בדומה לטיפול באדלימומאב, יש צורך במינון גבוה יותר כך שתדירות מתן האינפיליקסמיאב המומלצת לפי הספרות היא אחת לארבעה שבועות. טיפולים ביולוגיים נוספים שדווחו כיעילים במחלה שיש לשקול בחולים שלא הגיבו לנוגדי TNF הם Ustekinumab  ו-Anakinra.

מבין הרטינואידים הסיסטמיים, ניאוטיגסון יכול להוות טיפול יעיל כקו שלישי בחולים עם מחלה קלה–בינונית. עיקר חסרונו הוא כי מדובר בתרופה טרטוגנית המצריכה הימנעות מהריון למשך כשלוש שנים כך שהוא יכול להוות מענה רק בחולים גברים או בנשים שאינן בגיל הפוריות. ברור היום כי רואקוטן אינו יעיל כטיפול ב-HS.

תרופות נוספות שעשויות להיות יעילות במחלה ולשמש כקו טיפול שלישי או כטיפול אדג'וונטי הן ציקלוספורין, דפסון, גלולות למניעת הריון בתוספת ציפרוטרון אצטט mg50 <, מטפורמין, ויטמין D ואבץ (zinc gluconate).

יש לזכור כי התגובה לטיפול בהידראדניטיס אורכת זמן רב ומתבטאת בהפחתת תדירויות ההתלקחויות ובירידה בחומרתן. ברור היום כי יש לטפל בצורה אגרסיבית במחלה דלקתית פעילה כדי למנוע סיבוכים כמו צלקות והיווצרות תעלות.

במקרים שבהם יש נזק אנטומי כמו סינוסים או צלקות, יש צורך בהתערבות כירורגית המצריכה לרוב כריתה רחבה של השטח הנגוע והותרה לריפוי משני. במקרים קלים ניתן לבצע אקסיזיות קטנות יותר ו/או כריתה בלייזר CO2.

במרפאתנו מתבצע גם טיפול פוטודינמי (PDT) שלו השפעה אנטיאינפלמטורית טובה ויכול להוות מענה יעיל למחלה קלה וממוקמת. בצורות קשות יותר הטיפול משולב עם טיפול מקדים בלייזר CO2 המאפשר חדירה של הפוטוסנסטייזר לנגעים עמוקים יותר.

מעבר לטיפול התרופתי והכירורגי יש צורך בטיפול אדג'וונטי הכולל טיפול בכאב, טיפול בגורמי סיכון כמו הפסקת עישון וירידה במשקל, הימנעות מחיכוך (הימנעות מגילוח, מלבישת בגדים/לבנים הדוקים) וכן טיפול פסיכולוגי תומך.

הידראדניטיס סופורטיבה הינה מחלה בעלת השלכה פסיכוסוציאלית עצומה, הפוגעת קשות בתפקוד היומיומי וביחסים הבין-אישיים יותר מכל מחלה עורית אחרת. יש לזכור כי מדובר לרוב באנשים צעירים אשר חווים כאב ממושך, ירידה בביטחון העצמי ובדימוי הגוף עד כדי הימנעות מיחסים אינטימיים. יש מקום להגביר את התודעה למחלה זו הן בקרב הצוות הרפואי והן בקרב ציבור המטופלים על מנת לקצר את הזמן לאבחנה ולאפשר למטופלים לקבל טיפול הולם ותמיכה.

המרפאה להידראדניטיס סופורטיבה

המרפאה להידראדניטיס סופורטיבה במרכז הרפואי ת"א פועלת זה חמש שנים ומשלבת טיפול תרופתי לצד טיפול כירורגי, תוך שיתוף פעולה הדוק עם המחלקה לכירורגיה פלסטית. כמו כן, במקרים המתאימים נעשה שימוש בטכנולוגיות מתקדמות כמו לייזר וטיפול פוטודינמי.

בנוסף, פועלת מעבדת מחקר מהמובילות בעולם המאפשרת אבחון גנטי של מקרים משפחתיים ואף קשר של הידראדניטיס סופורטיבה למחלות גנטיות נוספות, דוגמת הקשר למחלת dowling degos המתאפיינת בכתמים היפרפיגמנטארים בציור רשתי הממוקמים באזורי הקפלים. נמצא כי מוטציה משותפת בגן PSENEN אחראית לפנוטיפ בשתי המחלות. ממצא זה פורסם לאחרונה ב-British journal of Dermatology על ידי ד"ר מור פבלובסקי ממחלקתנו.

המרפאה להידראדניטיס סופורטיבה מקיימת כנסים של מטופלי HS שמטרתם לאפשר למטופלים לרכוש מידע חשוב לגבי מחלתם ואופציות טיפוליות חדשות.

הישג חשוב נוסף של המרפאה הוא הקמתה של עמותת חולי HS הקיימת זה שלוש שנים. העמותה מסייעת להגברת המודעות של המחלה בקרב המטופלים, פעלה למען הגדרת הידראדניטיס סופורטיבה כמחלה כרונית על ידי משרד הבריאות והכללת הטיפול באדלימומאב בסל הבריאות. העמותה פועלת כרגע למען הכרת המחלה במוסד לביטוח לאומי.

המרפאה להידראדניטיס סופורטיבה פועלת בימי א', אחת לשבוע. לקביעת תורים, טל': 03-6073356 או 03-6074000

 

 

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות