מאת ד"ר מיכל לאופר פרל, המרפאה הקרדיו-אונקולוגית, המרכז הרפואי איכילוב ת"א  

הסיבות המובילות כיום לתחלואה ותמותה בעולם המערבי הן מחלות הלב ומחלת הסרטן. בעבר, קרדיולוגיה ואונקולוגיה נחשבו לשני תחומים נפרדים במקצוע הרפואה, אך כיום אנו יודעים כי יש חפיפה בלתי מבוטלת ביניהם אשר נובעת ראשית מכך ששתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים להתפתחותן (עישון, השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם ועוד) ושנית, בשל העובדה שטיפולים שונים למחלת הסרטן עלולים לפגוע בתפקוד הלבבי.

כך למשל, סיפורה של ד', בת 67, שאובחנה עם סרטן של המעי גס והחלה טיפולים כימותרפיים הכוללים את התכשיר 5-FU. ד', שמעולם לא סבלה ממחלת לב בעברה, פיתחה במהלך הטיפולים כאבים בחזה וירידה בתפקוד הלבבי שנגרם, ככל הנראה, על רקע הטיפול ב-5-FU. כעת עומדת בפני האונקולוג דילמה קשה – האם לחדש את הטיפול הכימותרפי ולהסתכן באירוע לבבי נוסף שיכול להיות מסכן חיים, או מנגד להפסיק את הטיפול האונקולוגי ולהסתכן בהתקדמות מחלת הסרטן שעלולה להיות קטלנית. מצבים דומים הביאו להתפתחות תחום הקרדיו-אונקולוגיה.

האפקט הקרדיו-טוקסי

בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי באבחון מוקדם ובאפשרויות הטיפול לסוגי הסרטן השונים, מה שהביא לירידה משמעותית בתמותה אך מנגד הביא לחשיפתן של תופעות לוואי של הטיפולים בטווח הארוך. מחלות קרדיווסקולריות הן תופעת הלוואי המשמעותית ביותר והן עלולות להוביל לשיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר מאשר מחלת הסרטן עצמה. הפגיעה בתפקוד הלבבי כתוצאה מהטיפולים האונקולוגיים מוגדרת קרדיו-טוקסיות ויכולה להתבטא במספר דרכים כגון קרדיומיופתיה, אוטם בשריר הלב, הפרעות קצב, יתר לחץ דם, היווצרות קרישי דם ועוד.

התרופות שנמצאות בשימוש מספר שנים רב ומזוהות ביותר עם קרדיו-טוקסיות הן אדריאמיצין (המהווה בסיס לטיפול בסרטן שד, סרקומה ולימפומה), הרצפטין (גם היא טיפול בסרטן השד) ו-5-FU (המהווה בעיקר טיפול לגידולי מעי). עם זאת, כיום מבינים כי גם כל הטיפולים החדשים (ביולוגיים, אימונולוגיים ועוד) הם בעלי השפעה קרדיו-טוקסית שטרם נאמד היקפה. חשוב לציין שאמנם ברוב המקרים הפגיעה הלבבית תתרחש במהלך הטיפולים, אך היא בהחלט יכולה לקרות גם לאחר סיום הטיפול ואף שנים רבות לאחריו.

כיוון שמדובר בתחום חדש ומתפתח קיים חוסר משווע במחקרים מובילים, מה שמביא לוריאביליות גדולה בנוגע לנתונים אודות שכיחות האפקט הקרדיו-טוקסי וחשוב עוד יותר, אודות מניעתו ואפשרויות הטיפול. העדר קווים מנחים לטיפול מדגיש עוד יותר את חשיבות הקרדיו-אונקולוג. אי לכך, בשנים האחרונות אנו עדים לצמיחתן של מרפאות קרדיו-אונקולוגיות ברחבי העולם וגם בישראל.

המעקב במרפאה נעשה על ידי קרדיולוג מומחה אשר מכיר את סוגי הטיפולים ובפרט את השפעתם על התפקוד הלבבי וכיצד ניתן להפחיתה. יש חשיבות גדולה בזיהוי מוקדם של האפקט הקרדיו-טוקסי ולא רק כדי להפחית את הנזק לשריר הלב אלא גם כדי למנוע את הפסקת הטיפול האונקולוגי כתוצאה מהפגיעה.

כמו בכל תחום אחר ברפואה, מניעה וזיהוי מוקדם הם הטיפול הטוב ביותר וזו מטרתה של המרפאה הקרדיו-אונקולוגית. במסגרת המעקב במרפאה החולה עובר הערכה ואיזון של גורמי סיכון קרדיאליים וכן מעקב צמוד לזיהוי מוקדם של התפתחות קרדיו-טוקסיות. הזיהוי נעשה כיום בעיקר על ידי בדיקת אקו-לב, היות שמדובר בבדיקה פשוטה, לא פולשנית, זולה, זמינה ויעילה שאינה כוללת שימוש בקרינה או גודוליניום. כיום, יש בדיקת אקו-לב מתקדמת יותר הנקראת סטריין (Global Longitudinal Strain) אשר ביכולתה לזהות נזק מינימלי ומוקדם של שריר הלב שלא יודגם בבדיקת אקו-לב רגילה ולכן היא הבדיקה המומלצת בקרב חולי סרטן לפי איגוד האקו-האמריקאי. אמצעי זיהוי נוספים להתפתחות קרדיו-טוקסיות כוללים מרקרים לבביים כגון טרופונין ו-BNP, אך לאור העדר מחקרים מובילים המוכחים את יעילותם, הם אינם נמצאים עדיין בשימוש סדיר.

במקרים של התפתחות קרדיו-טוקסיות יש מספר אפשרויות טיפול הכוללות נטילת תרופות עם אפקט קרדיאלי מגן ובמקביל התאמה של הפרוטוקול האונקולוגי, כולל שינוי מינון ו/או צורת מתן ולעתים אף שינוי של המשלב התרופתי. לעתים רחוקות, יש צורך בהפסקה זמנית של הטיפול האונקולוגי.

בנקודה זו הובאה לידי ביטוי חשיבותה של המרפאה במקרה של ד', היות שבספרות אין קווים מנחים ברורים להמשך הטיפול. לאחר ביצוע דיון משותף של קרדיו-אונקולוגים ברחבי העולם, הוחלט על חידוש הטיפול בצורת מתן שונה עם שילוב של תרופות בעלות אפקט קרדיאלי מגן ומעקב קרדיאלי צמוד. אותו פרוטוקול טיפולי אפשר לד' להשלים את הטיפול האונקולוגי במלואו, ללא הישנות של אירועים לבביים וכיום היא במעקב ללא עדות למחלה פעילה. סיפורה של ד' הינו אחד מיני רבים, אך חשוב להדגיש כי לא כל מטופל אונקולוגי זקוק למעקב קרדיאלי. חשוב לאתר את המטופלים אשר נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות קרדיו-טוקסיות, בהתחשב ברקע הרפואי של המטופל והמשלב התרופתי המתוכנן, ולהפנותם להמשך מעקב במרפאה קרדיו-אונקולוגית ייעודית.