בחזית הרפואה

הטיפול הרב תחומי בסרטן לבלב מתקדם מקומית

שילוב של טיפול כימותרפי יעיל עם כירורגיה אגרסיבית, הכוללת כריתת כלי דם נגועים, מאפשר לראשונה שיפור בתוצאות הקשות במיוחד של מחלה זו

לבלב (אילוסטרציה)
לבלב (אילוסטרציה)

מאת ד"ר עידו נחמני וד"ר ניר לובצקי, מומחים בכירורגיה כללית, השתלות וניתוחי כבד, החטיבה הכירורגית, המרכז הרפואי איכילוב ת"א

סרטן לבלב (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma - PDAC) הוא אחד הגידולים האלימים ביותר ובניגוד לגידולים רבים כגון סרטן ריאות, מעי גס וקיבה, שכיחותו נמצאת בעלייה בעשורים האחרונים.

בישראל קרוב ל-1,000 מקרים חדשים בשנה והוא מהווה את סיבת המוות הרביעית בשכיחותה מסרטן. הישרדות ארוכת טווח - מעל חמש שנים - מושגת במיעוט זעום בלבד של החולים. הטיפול היחיד אשר יכול להשיג הארכה משמעותית בתוחלת החיים ואף ריפוי הוא ניתוח רדיקלי לכריתת המחלה בשלמותה - ניתוח ע״ש Whipple לכריתת ראש הלבלב, התריסריון ודרכי המרה, או כריתת גוף וזנב הלבלב יחד עם הטחול, בהתאם למיקום הגידול.

בעבר נהוג היה להציע ניתוח רק לחולים עם גידול שאינו מערב מבנים מחוץ ללבלב, ובעיקר את כלי הדם הגדולים העוברים בסמוך:

ה-superior mesenteric artery & vein (SMA; SMV), עורק הכבד וה-celiac trunk:

בעשור האחרון, הודגמה במספר עבודות תוצאה טובה גם בכריתת גידולים המערבים את הווריד המזנטריאלי הראשי (ה-SMV) ואף כאלה המערבים באופן חלקי ובמקטע קצר גם את ה-SMA או את עורק הכבד, כל עוד בוצעה כריתה במקשה אחת (en-bloc) ובשוליים ״נקיים״, כאלה שאינם מעורבים בגידול (כלומר, כאשר הושג מרחק של 1 מ״מ לפחות בין השוליים ורקמת הגידול, תוצאה המוגדרת על ידי המושג האונקולוגי-כירורגי - R0 resection, בניגוד לכריתה מסוג R1, שבה הורחקה כל המחלה אך השוליים נגועים או מגיעים למרחק הקטן מ-1 מ״מ מן הגידול).

בלוטה גידולית במרחק רבע מילימטר משולי הכריתה המסומנים בדיו- R1 resection

באשר לגידול הראשוני, הוגדרו שלושה מצבים בהתאם ליחסיו עם כלי הדם הגדולים בקרבת הלבלב:

  1. גידול נתיח (Resectable cancer).
  2. גידול שנתיחותו גבולית (Borderline cancer).
  3. גידול מתקדם מקומית (Locally advanced cancer) הנחשב לבלתי נתיח.

גידול הניתן לכריתה (Resectable cancer) מוגבל ללבלב עצמו ואינו עוטף את כלי הדם הסמוכים. גידול המשיק ל-SMV-portal vein אך אינו עוטף אותו נחשב עדיין ל״נתיח״.

אחד השינויים המשמעותיים שחלו בשנים האחרונות הוא בהגדרת גידולים המתאפיינים ב״נתיחות גבולית״ - Borderline resectable cancer ובהתייחסות אליהם. יש מספר הגדרות שפותחו במרכזים שונים, אך ב-2016 התכנס ה-International Association of Pancreatology ביפן והוציא מסמך המסכם את הגדרות המושג. לפי הגדרות אלו, גידול נחשב ל״גבולי״ אם הוא חובק את ה-SMV-portal vein באופן המאפשר שחזור, או אם הוא משיק/צמוד לאחר העורקים הגדולים- SMA,יhepatic artery,יceliac trunk בפחות ממחצית היקפו (פחות מ-˚180):

תיאור סכמטי של גידול ב-uncinate process המשיק ל-SMV ול-SMA. העדר מישור הפרדה בין הגידול לבין פחות ממחצית היקף ה-SMA, מגדירים את הגידול כ״גבולי״.

גידול העוטף את כלי הדם העורקיים - עורק ה-Celiac או ה-SMA - נחשב ל״מתקדם מקומית״ ופירושו בלתי נתיח.

לאפקט המקומי של סרטן לבלב יש משמעות גדולה ביותר, שכן עד שליש מהחולים מתים מסיבוכים מקומיים, כגון חסימת מעי (בדך כלל תריסריון), זיהומים בדרכי המרה, דימום והתנקבות מעי. מסיבה זו, להרחקת המחלה ול״שליטה מקומית״ על הסרטן יש חשיבות רבה.

כיוון שלמחלה נטייה להתפשטות מוקדמת, ולמרבית החולים יש פיזור סיסטמי בעת האבחנה, גם אם הוא אינו מודגם בבדיקות הדמיה, יש משמעות לטיפול סיסטמי כבר בשלב מוקדם. בעבר נעשה שימוש בתכשירים כימותרפיים שונים כגון 5-fluorouracilי(5-FU) או gemcitabine, אך בשנים האחרונות הוצגו מספר עבודות אשר הדגימו יעילות במשלב כימותרפי הכולל שלוש תרופות- 5-FU,יOxaliplatin & Irinotecan, הקרוי FOLFIRINOX. משלב זה, אשר הדגים תחילה יעילות בחולים עם גרורות, נוסה בהצלחה גם במתכונת של ״טיפול מקדים״ (Neoadjuvant chemotherapy) בחולים עם נתיחות גבולית. בטיפול זה, ניתן להשיג חשיפה מהירה של הגידול לטיפול סיסטמי יעיל (לרבות מוקדי מחלה מרוחקים, אם ישנם) לפני ניתוח.

לגישה טיפולית זו מספר יתרונות: היא מאפשרת הערכה של התגובה לטיפול כימי, חשיפת כל החולים לטיפול סיסטמי (אחרי ניתוח רק חלק מהם מסוגל לעמוד בתוספת טיפול ״משלים״) ומניעת ניתוח מיותר בחולים בהם מודגמת הופעה מהירה של גרורות. בחולים עם Borderline resectable PDAC הודגמה יעילות במסלול טיפולי הכולל 8-4 מחזורי FOLFIRINOX, הערכת התגובה לטיפול, על בסיס קליני (למשל, שיפור בכאב ועליית משקל), מעבדתי (ירידת סמנים) והדמייתי. בחולים עם מחלה שהתייצבה או אף השתפרה תחת הטיפול, הודגם שיעור גבוה של נתיחות מוצלחת והשגת R0 resection, עם הארכת תוחלת חיים. השילוב של טיפול כימותרפי יעיל, עם כירורגיה אגרסיבית הכוללת כריתת כלי דם נגועים, מאפשר לראשונה שיפור בתוצאות הקשות במיוחד של מחלה זו.

יש להדגיש כי עד כה לא הוכחה יעילות בטיפול מקדים בחולים עם גידול ״נתיח״ ואלה מופנים לניתוח תחילה מתוך כוונה להוסיף טיפול ״משלים״, לאחר ההתאוששות.

במספר עבודות הוכח כי הטיפול הכירורגי המודרני בסרטן לבלב, לרבות כריתה ושחזור של כלי דם ורידיים, הוא בטוח וכרוך בשיעורי תמותה שאינם עולים על 4%-2%, במרכזים שבהם קיים ניסיון עשיר בהתמודדות עם המחלה. גם התוספת של כריתת כלי דם ושחזור אינה מעלה משמעותית את התמותה הניתוחית.

לאור יעילות הטיפול הכימותרפי, השיעור הגבוה היחסית של R0 resection ובטיחות הטיפול הניתוחי, צפוי שיפור בתוצאות הטיפול בסרטן לבלב בשנים הקרובות.

 

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות