בחזית הרפואה

השילוב הנכון: סוד ההצלחה בטיפול בצלקות

צלקת אינה מחויבת המציאות. כיום ניתן, בשילוב גישות טיפוליות ובהתאמה מירבית, להיפטר מסימנים מיותרים בעור

ד"ר אופיר ארצי, מומחה ברפואת עור ומין, מנהל המרכז לרפואת עור אסתטית וטיפולי לייזר, מחלקת עור, בית החולים איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב

ב-30 השנים האחרונות חלה פריצת דרך בטיפול בצלקות. זאת, הודות לשילוב של שני גורמים עיקריים: התקדמות בהבנה של תהליכי ריפוי פצע ובמקביל התפתחות טכנולוגיות לייזר המשפרות את תהליך הריפוי בדגש על התחדשות תקינה של הרקמה ומניעת צלקות.

מאז העבודה הראשונה, שפורסמה בתחילת שנות ה-80 של המאה שעברה, אשר דיווחה על השפעתה החיובית של טכנולוגיית לייזר בטיפול בצלקות, פורסמו מאות עבודות, מחקרים ומאמרים שחיזקו והדגישו, באופן בולט, את יתרונות הטיפול המשולב על פני הטיפול החד אמצעי.

צלקת אבנורמלית – סיבוך שכיח של ריפוי פצע
צלקת לא אסתטית משפיעה לרעה על המטופל ומשמשת כתזכורת פומבית למחלה (כדוגמת אקנה), למאורע טראומתי (למשל חתך או כוויה) או לפעולה ניתוחית. מדי שנה מיליוני אנשים מפתחים צלקות עוריות שונות. מדובר בסיבוך שכיח של תהליך ריפוי פצע, המושפע מגורמים רבים ועל כן עלול להשתבש. ניתן לחלק תהליך זה לשלושה שלבים המשכיים אך נפרדים זה מזה: שלב הדלקת, שלב השגשוג ושלב סידור הרקמה מחדש:

מיד לאחר הפציעה, שפעול טסיות הדם - מערכת המשלים וקסקדת גורמי הקרישה אחראיים להיווצרות קריש פיברין הפועל לעצירת הדימום ובהמשך משמש כפיגום בתהליך ריפוי הפצע. טסיות הדם אחראיות לשחרור מגוון ציטוקינים כדוגמת ה-Transforming growth factor βי(TGF-β). הללו משמשים כמולקולות איתות בתהליך הגיוס של נויטרופילים, מאקרופגים, תאי מאסט, פיברובלסטים ותאי אפיתל ואנדותל.

שלב השגשוג מתחיל בתוך 72-48 שעות לאחר הפציעה ונמשך עד שישה שבועות. הפיברובלסטים המגויסים מייצרים רקמת משתית חוץ-תאית (Extra cellular matrix), המגשרת בין שולי הפצע ומאפשרת צמיחת כלי דם לתוכו. בנוסף, מיופיברובלסטים, המכילים סיבי אקטין, מסייעים בתהליך כיווץ הפצע.

עם סגירת הפצע, מתחיל שלב הסידור מחדש שעשוי להימשך מספר חודשים, אז מפורקים עודפי המשתית החוץ-תאית. סיבי קולגן לא בשלים מסוג 3, המאפיינים את שלבי ריפוי הפצע המוקדמים, מוחלפים בסיבי קולגן בוגרים מסוג 1.

מדוע מופיעות צלקות אבנורמליות
ההשפעה ההדדית של התאים והציטוקינים, בשלבי ריפוי הפצע השונים, מייצרת איזון בין פעולות בנייה ופירוק רקמה. חוסר איזון יגרור חריגה מתהליך ההצטלקות התקין ויתבטא בהיווצרות צלקות אבנורמליות. הצלקות מופיעות יותר בבעלי עור כהה ובקרב הסובלים ממחלות גנטיות הקשורות לייצור קולגן, אך גם קשורות בכשלים בהליך הניתוחי ובתהליך ריפוי הפצע.

ריפוי לא מספק של פצע עלול לגרום להיווצרות צלקות שקועות או אטרופיות. מאידך, שגשוג עודף של פיברובלסטים יביא להתפתחות צלקות מורמות - היפרטרופיות או קלואידליות.

הטיפול בצלקות
בחברה המודרנית כיום, פונים רבים לטשטוש צלקת ישנה ולחיפוש אחרי טיפול שימזער את הצלקת לאחר טראומה או פרוצדורה ניתוחית. לאורך השנים פותחו שיטות שונות לטיפול ולמניעת צלקות. מוצרים רבים הנמצאים בשימוש רווח באוכלוסיה כגון קרמים עוריים מבוססי ויטמינים (D, E), ג'ל המכיל תמציות-בצל (Mederma-Merz pharmaceuticals) וכן תכשירים במריחה המכילים רטינואידים, נכשלו ולא הדגימו יתרונות משמעותיים.

שיטות הטיפול הבאות יכולות לסייע באופן חלקי:
חבישות לחץ - בשימוש לצורך מניעה וטיפול בצלקות היפרטרופיות או קלואידיות כבר משנת 1970. כיום, חבישות לוחצות משמשות בעיקר למניעת צלקות כוויה היפרטרופיות. מנגנוני פעולה אפשריים הם הפחתת ייצור הקולגן כתוצאה מהגבלת אספקת הדם, החמצן וחומרי המזון ברקמת הפצע או אפופטוזיס מוגבר.

מוצרים המכילים סיליקון (יריעות או ג'ל) – אלה מהווים טיפול מבוסס בצלקות מאז כניסתם לשוק בשנות ה-80, בעיקר בצלקות היפרטרופיות. השפעתם הטיפולית מיוחסת ליכולתם לאטום את הפצע ולשמור על הלחות בו. מומלץ להשתמש ביריעות או בג'ל הסיליקון לפחות חודשיים. יש להתחיל להשתמש בהם כשבועיים לאחר תום החלמת הפצע.

הזרקת סטרואידים אל תוך הצלקת - החל מאמצע שנות ה-60, הפכה השיטה לאחת הגישות הנפוצות ביותר להפחתת היווצרות צלקות היפרטרופיות וקלואידליות. השפעותיהם הידועות של הסטרואידים מיוחסות בעיקר להשפעתם המדכאת על התהליך הדלקתי בפצע, ובאופן משני לעיכוב שגשוג פיברובלסטים ולהפחתת כמות הקולגן. הזריקות יכולות לשמש כטיפול בודד או בשילוב שיטות נוספות, ביניהן השילוב עם קריותרפיה (טיפול בהקפאה) או הזרקת Fluorouracil - 5-FU-5.

קריותרפיה (טיפול בהקפאה) - משמש כטיפול בודד או בשילוב שיטות אחרות לטיפול בהצטלקות יתר. מומלץ על ביצוע קריותרפיה מיד לפני הזרקת סטרואידים אל תוך הצלקת, כיוון שרצף טיפולי זה הביא לשיעורי ההצלחה הגבוהים ביותר.

הזרקת Fluorouracil-5י(5-FU) - הזרקה אל תוך הצלקת, כטיפול בודד או בשילוב אמצעים נוספים, הוכח כטיפול יעיל ובטוח עבור צלקות קלואידליות או צלקות היפרטרופיות. התרופה הכימותרפית גורמת לאפופטוזיס של פיברובלסטים על ידי עיכוב סינתזת ה-DNA.

רדיותרפיה - קרינת רנטגן שטחית, שימוש בקרן-אלקטרונים ובברכיתרפיה הן שיטות המראות תוצאות טובות כחלק משיטת טיפול להפחתת צלקות, בעיקר כטיפול משלים לאחר הסרה כירורגית של קלואידים. תופעות הלוואי של הרדיותרפיה הביאו לירידה בשימוש בה.

קיימות שיטות נוספות שיעילותן עדיין שנויה במחלוקת: קרם אימיקוימוד 5%, הזרקה לתוך הצלקת של בלאומיצין TGF או אינטרפרון אלפא 2b.

לייזרים שונים בטיפול בצלקות
מכשירי לייזר ואור הם כלים הכרחיים בעולם הדרמטולוגיה המודרני ומאפשרים טיפולים בטוחים ובעלי שיעור סיבוכים נמוך יחסית. עם זאת, השימוש בהם מצריך ניסיון וידע בהתאמת תמהיל הטיפולים לכל צלקת ולכל מטופל. למשל, בעוד שמכשיר אחד משפר את מרקם הצלקת ומגדיל את טווח גמישות העור סביבה, מכשיר לייזר מסוג אחר "מוחק" את האדמומיות הקיימת בסביבת הצלקת. מכשיר שלישי פועל להקלת הסימפטומים של הכאב והגרד הנלווים לצלקת ומכשיר רביעי יסייע במניעת הצטלקות היפרטרופית.

Fractional non ablative laser - זהו מכשיר לייזר הפועל לשיפור מרקם הצלקת, משקם את העור ומקנה לרקמה הצלקתית מראה של עור בריא. טכנולוגיית לייזר זו יעילה במיוחד גם לטיפול בצלקות אקנה, בסימני מתיחה, בהצערת העור ובהגדלת טווח הגמישות של העור באזור הצלקת. הטיפול מתאים לאזורים שבהם יש לעור נטייה להצטלק יותר בהשוואה לאזורים אחרים, ובהם: אזור הצוואר והחזה העליון.

(Pulsed dye laser V-bean)י– PDL - זהו מכשיר לייזר המפחית את האדמומיות באזור הצלקת ומשפר את המרקם ואת גמישות העור באזור. כיוון שצלקות מכילות כמות גדולה של כלי דם, נחשב ה-PDL לטיפול הבחירה עבור מרבית הצלקות. הטיפול בו מקובל כיעיל ביותר מבחינה קלינית, ופרופיל תופעות הלוואי שלו נמוך. המכשיר מצויד בקרן גדולה במיוחד, המאפשרת טיפול מהיר גם בנגעים גדולים. בנוסף, יש למכשיר אופציה של קירור דינמי, המאפשר לטפל באנרגיה גבוהה יותר בצורה בטוחה ויעילה, ולצמצם את כמות הטיפולים הדרושים.

Fractional Ablative Ultra pulse CO2 Laser - הטיפול במכשיר זה מאפשר לטפל בשכבות השונות של הדרמיס (Multi-layer technique) ולהשיג שיפור ניכר במראה של צלקות ניתוחיות, צלקות טראומטיות או צלקות שנגרמו מכוויה. עדויות היסטולוגיות מוכיחות כי הטיפולים משנים את איכות העור והוא הופך דומה יותר לרקמת עור תקינה.

הכנס הבינלאומי השני לטיפול בצלקות (SCARS2)
למעוניינים, בין התאריכים 22-21 במרץ יתקיים במלון דן, תל אביב, הכנס הבינלאומי השני לטיפול בצלקות (SCARS2). אל הכנס יגיעו רופאי עור ופלסטיקאים מכל העולם. חוקרים ומומחים מאוסטרליה, מהמזרח הרחוק, מארה"ב ומאירופה יגיעו על מנת לשתף בידע ובניסיון שהושגו עד כה. את הכנס יחתום אירוע חשוב אשר במהלכו יגובש פרוטוקול הטיפול הבינלאומי לטיפול בצלקות אשר יהווה סטנדרט אחיד לטיפול ולמזעור צלקות. הפרוטוקול יפורסם בכל אמצעי המדיה המקצועיים והחופשיים.
לפרטים נוספים: http://scars2018.herokuapp.com

נושאים קשורים:  בחזית הרפואה
תגובות