מאת פרופ' ויויאן דרורי, מנהלת היחידה למחלות עצב–שריר, בית החולים איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב
עוד בעניין דומה
מחלת SMA - Spinal muscular atrophy - היא מחלה תורשתית נדירה שגורמת לחוסר תפקוד של תאי עצב מוטוריים בחוט השדרה. כתוצאה מכך, שרירי הגפיים ובית החזה נחלשים בהדרגה.
קיימים ארבעה סוגים של SMA, כאשר החלוקה היא בהתאם לגיל הופעת הסימנים הקליניים הראשונים:
סוג I - מהלידה עד גיל חצי שנה.
סוג II - מגיל חצי שנה עד שנה וחצי.
סוג III - מגיל שנה וחצי עד גיל 18.
סוג IV - אחרי גיל 18.
ככלל, המחלה חמורה יותר ככל שגיל הופעת הסימנים הראשונים מוקדם יותר. על ההיבטים הקליניים והטיפולים החדשים הרלוונטיים לחולי SMA מסוג III ו-IV, בכתבה שלפניכם:
הסימנים הקליניים
הביטוי הקליני של מחלת SMA הוא חולשת שרירים בארבע הגפיים, סימטרית, מודגשת באזורים הפרוקסימליים (הקרובים לגוף) של חגורת הכתפיים והאגן. בדרך כלל, שרירי הגפיים התחתונות נחלשים לפני שרירי הגפיים העליונות. חלק מהחולים שומר על יכולת הליכה עד העשור הרביעי–חמישי לחיים, לרוב בעזרת מכשור כגון קביים. אחרים מרותקים לכיסא גלגלים כבר בעשור השני או השלישי לחיים. תפקוד האצבעות וכפות הידיים נשמר בצורה הטובה ביותר לאורך זמן, דבר המאפשר בחולים רבים השתלבות בעולם התעסוקה.
בשל חולשה של שרירי הגו נוצרת במהלך החיים עקמת שגורמת להפרעה ביציבות ובהליכה ולכן חלק ניכר מחולי SMA נזקק לניתוחים לקיבוע עמוד השדרה כדי לשפר את היציבה. בחלק מהחולים קיימת פגיעה בשרירי בית החזה עם הפרעה בתפקוד הנשימה, אך לרוב במידה פחותה יותר מאשר בחולי SMA מסוג I ו-II. לעתים, חולים אלה נזקקים להנשמה בלתי פולשנית לילית בעשורים המאוחרים יותר של חייהם. חולי SMA אינם סובלים מבעיה קוגניטיבית כלשהי ומאופיינים ברצון עז לתפקד באופן נורמטיבי, לכן הם מגיעים לעתים להישגים מרשימים מבחינה מקצועית וחברתית ולמרות המגבלה הגופנית המשמעותית, הם מקימים משפחות ומשתלבים היטב בחברה.
הפגם הגנטי בגן 1 SMN
הפגם הגנטי ב-SMA הוא מוטציה בגן בכרומוזום 5 המקודד יצירת חלבון בשם SMN וגורם להפחתה ניכרת בכמות החלבון. גן נוסף בשם SMN2 מקודד אותו חלבון, אבל בכמות נמוכה יותר שלא מספיקה לתפקוד התקין של תאי העצב. באנשים שונים יש מספר שונה של עותקי גן מסוג SMN2, לכן בהיעדר חלבון SMN ממקור הגן העיקרי SMN1, כמות החלבון המיוצרת נקבעת על ידי מספר העותקים בגן SMN2. ככל שיש לאדם מסוים יותר עותקים של גן SMN2, כך הוא יוצר יותר חלבון ומחלתו תהיה קלה יותר ותופיע מאוחר יותר. תהליך זה מסביר את השונות הגדולה בגיל הופעת המחלה וחומרתה בסוגים השונים.
היות שכל אדם מקבל עותק גן SMN1 מאביו ועותק אחד מאמו, ועותק אחד תקין מספיק כדי להשיג תפקוד תקין של התאים המוטוריים, רק במקרים הנדירים שבהם בשני ההורים יש פגם בגן SMN1 תיווצר מחלת SMA (תורשה אוטוזומלית רצסיבית). בשל כך, המחלה שכיחה יותר כאשר קיים קשר משפחתי בין ההורים, אך יכולה להופיע גם ללא קשר משפחתי בכל הקבוצות האתניות ובכל אזור גיאוגרפי בעולם.
הטיפול בחולי SMA
עד לאחרונה הטיפול היחידי לחולי SMA בוגרים היה פליאטיבי, כולל פיזיותרפיה, ייעוץ תזונתי למניעת עלייה במשקל, התערבויות אורטופדיות (קיבועי עקמת), פיזיותרפיה נשימתית והנשמה בלתי פולשנית במידת הצורך.
בדצמבר 2016 אושר הטיפול הראשון ובינתיים היחיד ל-SMA על ידי רשות התרופות האמריקנית – תרופה בשם Nusinersenי(Spinraza). התרופה פועלת כ-antisense oligonucleotide - רצף נוקלאוטידים קצר שיוצר סוג של "גשר" מעל אזור הפגם ב-DNA ומוביל ליצירת כמות גדולה של חלבון SMN תקין. התרופה ניתנת דרך הזרקה לנוזל השדרה. היא הראתה יעילות משמעותית בילדים ואושרה לשימוש לכל סוגי SMA, כולל במבוגרים, למרות שמחקרי חברת התרופות התרכזו רק בילדים ובמתבגרים. במהלך 2017 התרופה ניתנה כבר לחולי SMA במספר רב של מרכזים רפואיים בעולם והיא הוכנסה לסל התרופות במדינת ישראל לשנת 2018.
למרות שבמחקרים שבוצעו הילדים שיפרו את יכולותיהם המוטוריות לעומת מצבם טרם הטיפול, במבוגרים לא צפוי כנראה שיפור במצב הנוירולוגי, אלא מקווים להתייצבות ולמניעת החמרה נוספת. לאחר הכנסת התרופה Nusinersen לסל הבריאות, המרכז הרפואי תל אביב נערך למתן הטיפול בכל חולי SMA, ילדים ומבוגרים כאחד. במרפאה הנוירומוסקולרית למבוגרים נבנה צוות ייחודי של רופא ואחות במטרה לתת מענה אישי לחולים ולאפשר קבלת הטיפול ברמה המקצועית הגבוהה ביותר.
הטיפול בחולים המבוגרים מעלה קשיים ייחודיים, בעיקר בשל הימצאות קיבועים מתכתיים באזור עמוד השדרה, המקשים על ההזרקה. בשל כך, בית החולים נערך לבצע הזרקות הן על ידי נוירולוג מומחה ומנוסה לביצוע סוג זה של טיפול, הן על ידי הזרקה דרך פורמן האינטרא-וורטברלי בצידי עמוד השדרה על ידי רדיולוג מומחה בפעולות פולשניות מסוג זה, תחת ביקורת CT. במידה שטכניקות אלו לא יהיו מועילות, עומדות לרשותנו גם טכניקות נוירוכירורגיות מתקדמות, כמו השתלת מאגר מכיל תרופה (Ommaya) לנוזל השדרה.
לסיכום, SMA היא המחלה התורשתית הנוירולוגית הראשונה לה פותח טיפול ספציפי שמתערב ישירות במנגנון הפתופיזיולוגי שלה. עד לא מכבר היא נחשבה למחלה עם גורל קבוע מראש. כעת לחולים, שחיכו לפיתוחים טכנולוגיים מרחיקי לכת במשך עשרות שנים, יש תקווה חדשה לשינוי הגורל המוכתב. יחד איתם נפתח בהדרגה עולם חדש של טכנולוגיות טיפוליות מתקדמות עבור חולים במחלות נדירות תורשתיות נוירולוגיות נוספות, כמו מחלת הנטינגטון, סוגים תורשתיים של ALS, מחלות עצבים ושרירים ועוד.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
