פרופ' חיים מצקין
מנהל המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב – "איכילוב"
עוד בעניין דומה
סרטן הערמונית הוא הסרטן השכיח ביותר בקרב גברים מבוגרים, השני בשכיחותו אחרי סרטן הריאה ומבין סיבות המוות מסרטן בגברים מבוגרים. לכן, לאבחון ולטיפול במחלה יש חשיבות רבה. המחלה עלולה לקצר תוחלת חיים בחולים מסוימים, היא מצריכה השקעת משאבים עצומים בטיפולים השונים ומעלה שאלות קשות לגבי הבירור והסיקור הנדרשים בקרב אוכלוסיית הגברים בחיפוש אחרי המחלה בכלים העומדים לרשותנו.
עבודות מבוקרות היטב, רנדומליות, שבוצעו באירופה, הוכיחו שגילוי מוקדם המבוסס על ביצוע בדיקת דם ל-PSA עשוי לשנות את המהלך הטבעי של המחלה ולהקטין את התמותה ממנה. יחד עם זאת, לתועלת זו נלווה תג מחיר לא קטן. בדרך מאובחנים הרבה גברים עם מחלת סרטן ערמונית חסרת חשיבות קלינית מעשית, שטיפול רדיקלי בעטיה יוריד משמעותית את איכות חיי החולה. בחולים המבוגרים, בעיקר עם מחלה קלה יחסית, אין ספק שלטיפול אין תרומה בהארכת תוחלת החיים. תג מחיר זה גרם לכך שמדיניות הסיקור-הגילוי המוקדם אינה מקובלת במדינות רבות או מוצדקת על ידי גורמים מקצועיים שונים.
ברקע לדילמה עומד הסמן בדם הנקרא PSA, סמן לא ספציפי לגידול ממאיר בערמונית שרמתו בדם קשורה בסיכוי למצוא מחלה ממארת אך איננה מצביעה על כך במישרין. השימוש בסמן, אם כך, הוא בעייתי. רק באחד מתוך ארבעה גברים העוברים ביופסיית ערמונית בגין ערכים חריגים מהנורמה, מאובחן סרטן הערמונית. לכאורה, שלושת הגברים הנותרים עוברים את הביופסיה, על סיבוכיה, שלא לצורך.
ביופסיית הערמונית האקראית – אליה וקוץ בה
לא פחות מעניין הוא נושא ביופסיית הערמונית. כלומר, נטילת הדגימות מהערמונית כדי להוכיח או לשלול קיום ממאירות. במשך שלושת העשורים האחרונים, מאז הוכנס לשימוש האולטראסאונד (על-קול) התוך חלחולתי (Transrectal) או בקיצור המקובל TRUS, שיטת הביופסיה המקובלת היא של נטילת 12-10 ויותר דגימות, אמנם סיסטמטית אך בצורה אקראית לחלוטין, מתוך הערמונית.
למעשה ולמיטב ידיעתי, זוהי המחלה היחידה (והאחרונה שנותרה) שבה על מנת לקבל אבחנה של סרטן, נוטלים דגימות אקראיות ולא מכוונות לאזור החשוד לגידול. זאת מאחר שעד לאחרונה אמצעי ההדמיה, על-קול ותהודה מגנטית, לא אפשרו אבחנה בין רקמה גידולית לבין רקמה שפירה ובוודאי שלא ניתן באמצעותם לדעת מהי הסבירות לממאירות, בדרגה גבוהה או נמוכה.
כתוצאה מנטילת הביופסיות האקראיות, כ-40% מהמאובחנים שבהם אובחנה מחלה קטנה, טובה יחסית וחסרת משמעות קלינית, לא "הרוויחו" מעצם האבחנה, אולי רק הפסידו מעצם קביעת האבחנה. נוספה להם מועקה נפשית לא פשוטה בהיותם מוגדרים כ"חולי סרטן" וחמור מכך, ייתכן ש"התגלגלו" לטיפולים רדיקליים למטרת הבראה, שלהם תופעות לוואי קשות ומבלי שיאריכו כלל את תוחלת חייהם הכללית (1).
מנגד יש לומר שבאחוז לא מבוטל, שיטת הביופסיה האקראית הטרנס-רקטלית "מפספסת" אבחנה ומחלה משמעותית בכשליש מהחולים. ב-50%-25% לערך מביופסיות טרנספרינאליות (דרך אזור הפרינאום ובריוון - מעל 22 דגימות לפחות) מגלות מחלה בערמונית לאחר ביופסיה סטנדרטית ראשונית תקינה (שלילית) (2). בנוסף, ב-40%-25% מהביופסיות הסטנדרטיות, ביופסיה חיובית אינה משקפת נכונה את דרגת חומרת המחלה, כפי שזו נקבעת בבדיקת הערמונית כולה לאחר הניתוח הרדיקלי (תופעת ה-upgrading).
לסיכום, אבחון סרטן הערמונית עבר שינוי מהותי כתוצאה מהכנסת בדיקת הדם ל- PSA ושיטת ביצוע הביופסיות בהנחיית על קול טרנס רקטלי בשלושת העשורים האחרונים. מספר המאובחנים אמנם עלה משמעותית אך לגישה הנוכחית יש, כאמור, מגבלות ואלו דחפו לפיתוח מואץ של גישות חדשות לביופסיות, שהאחרונה והמהפכנית שבהן היא ביופסיה מוכוונת שילוב של נתוני הדמיית תהודה מגנטית ועל-קול תוך חלחולתי.
ביופסיה מוכוונת מטרה לאיתור מחלה משמעותית
תפקידה של תהודה מגנטית של הערמונית הוערך כבר לפני 15 שנה אבל הידע שנצבר והשיפור הטכני שחל במכשירים עצמם בחמש השנים האחרונות הוא רב ומאפשר שימושים רבים יותר ונכונים יותר בשיטת הדמיה זו.
השיפור חל בעוצמת המגנט המופעל בעת בדיקת התהודה המגנטית. אם לפני עשור הדיווח היה על ממצאים בסיוע מגנט של 0.35 TESLA, הרי שהיום הסטנדרט הוא 3 TESLA, כמעט פי עשרה בעוצמתו. כתוצאה מעוצמת המכשיר הנוכחית התייתר גם הצורך להחדיר סליל מגנט לתוך החלחולת, פעולה לא נעימה לחולה, הגוזלת זמן מכשיר יקר ומאפשרת כיום להשתמש בסליל בטני חיצוני תוך השגת אותה רזולוציית תמונה.
גם היכולת להשתמש בפרמטרים נוספים כגון הזרקת חומר ניגודי לווריד ובדיקת מידת פיזורו בערמונית ועוד, מאפשרות לרדיולוג המומחה אבחנה מבדלת טובה יותר בין רקמה שפירה לממארת.
השיטה מוכרת כתהודה מגנטית רבת משתנים, multiparametric MRI או בקיצור מקובל mpMRI. שיטה זו, ששימשה בעבר בעיקר לקביעת שלב במחלה ולמידת התפשטות מקומית של הסרטן באלה שכבא אובחנו בביופסיה כחולים, משמשת כעת ככלי עזר להחלטה בצורך לעצם הביופסיה וככלי לכיוון נכון ובלתי אקראי סיסטמטי של מחטי הביופסיה.
תיאורטית ובשנים האחרונות ממש גם מעשית, ביופסיות מונחות מושתתות נתוני mpMRI הן הגישה האלטרנטיבית לשיטת הביופסיה הקלאסית. הן מכוונות מטרה לאזורים חשודים בלבד שבהם קיימת סבירות גבוהה למציאת מחלה משמעותית קלינית, ופוסחות על ביופסיות של אזורים אחרים, ובכך מקטינות לא רק את מספר הדקירות ואת מספר הביופסיות הניטלות והסיבוכים בעקבותיהן, כגון זיהום ודימום, אלא שהן בנוסף לא מאבחנות מחלות קטנות היקף, ממאירות פחות וחסרות חשיבות קלינית-מעשית.
פחות דקירות, פחות סבל לחולים
לשילוב נתוני התהודה המגנטית יחד עם העל-קל יש כבר כיום שימוש טוב ומוכח סטטיסטית בשני מצבים קליניים. הראשון, תוך כדי השגחה צמודה (Active surveillance) בחולים מאובחנים עם מחלה קלה שהושארו למעקב ללא טיפול אקטיבי, כאשר המעקב נכון להיום כולל ביופסיות אחת לפרקי זמן קצובים. השני, מצבי PSA מוגבר עם ביופסיה אחת לפחות בשיטה הקלאסית, ללא ממאירות.
בעבודה רב מרכזית שבוצעה באנגליה ובהולנד בקרב 223 גברים עם ביופסיה שלילית בעבר, כושר הניבוי השלילי למחלה בסיכון בינוני-גבוה נע בין 70% ל-95% לערך. כלומר, אם ב-MRI לא נראו אזורים ממוקדים וחשודים, אפשר להימנע מביצוע הביופסיה.
ההערכה היא שכתוצאה מהשימוש בנתוני ה-MRI ניתן לקצץ משמעותית במספר הגברים הנדרשים לעבור ביופסיה בכמחצית. באלה שבהם בוצעה הביופסיה, נדרשו בממוצע רק 3-2 דקירות/ דגימות במקום 14-12 בסטנדרט המקובל כיום (3).
לא פחות חשובה השכיחות של ממצאים חמורים בביופסיה, כאשר סך התשובות המתקבלות בשיטת השילוב ההדמייתי עולה משמעותית. אם כן, התמונה המתקבלת בביופסיה נכונה יותר לקבלת החלטות רפואיות ותואמת יותר את הממצאים הסופיים שאותם ניתן לראות במקרים בהם מתבצע ניתוח כריתה רדיקלית של הערמונית (4).
אפשרויות השימוש ב-MRI וגישות לביצוע הגישה המשולבת
כיום נבחן גם מקום הגישה המשולבת במצבים אחרים, למשל לפני טיפול ממוקד Focal therapy בסרטן הערמונית. בגישה זו מטופל רק הגידול ולא כל הערמונית כפי שנהוג כיום, וכן לפני ביצוע הביופסיה הראשונית בגין ערכי PSA מוגברים.
יש כבר כיום מספר גישות לביצוע הביופסיות תחת שילוב נתוני MRI שבוצע מראש וקודם למועד הביופסיה. אחת פחות מקובלת ונפוצה היא לבצע מראש הדמיית MRI ולפענח אותה ואז להחזיר החולה לתוך מכשיר ה -MRI, ותוך כדי הדמיה חוזרת לבצע את הביופסיה תחת מעקב MRI בזמן אמת. זוהי גישה המכונה mpMRI-MRI fusion או in bore MRI biopsy. עלות השימוש בשיטה זו היא יקרה מאוד בעיקר בשל זמן שימוש ארוך במכשיר ה-MRI אך גם כיוון שכל הציוד חייב להיות לא מתכתי וללא ממוגנט ולכן הייצור של מחטי הביופסיה ועוד היא ייחודית ויקרה. מאידך, מדובר בשיטה מדויקת ביותר לביצוע הביופסיה.
הגישה השנייה מכונה Cognitive fusion או Visual registeration. בשיטה זו האורולוג המבצע עושה שימוש בנתוני ה- MRI ובמטרה אשר סומנה כאזור חשוד (על פי רוב על ידי רדיולוג מומחה לנושא), לומד את האזור החשוד ובעת ביצוע הביופסיה בהנחיית על-קול טרנסרקטלי, בין אם היא מבוצעת כביופסיה טרנס-רקטלית או טרנס-פרינאלית, הוא משתמש בדמיונו ובנסיונו כדי ליצור תמונה תלת מימדית ומכוון את מחט הביופסיה למקום המשוער. גישה זו, כמובן, איננה דורשת שום מכשור ייעודי ויקר מעבר לתמונת ה MRI ומכשיר ה-TRUS לביצוע הביופסיות. מאידך, היא מצריכה ניסיון רב של המבצע הן בקריאת תמונות MRI והן בביצוע ביופסיות בגישה טרנס רקטלית או טרנספרינאלית. Moore, בעבודתו שבה סקר את כל העבודות עד 2012, מצא יותר מ-20 דיווחים בספרות על השימוש בשיטה זו ונראה כי יש לה עדיפות ברורה על השיטה הקלאסית של ביופסיות "עיוורות" אקראיות.
במחלקה האורולוגית במרכז הרפואי תל אביב יש ניסיון עצום וייחודי בגישה הטרנספריאלית תוך כדי ביצוע אולטראסאונד טרנס-רקטלי בשל ביצוע יותר מ-1,500 טיפולי ברכיתרפיה בסרטן הערמונית, זאת כמובן בנוסף לביצוע אלפי ביופסיות טרנסרקטליות. את הניסיון בגישה הטרנספרינאלית ניצלנו על מנת לעשות שימוש בביופסיה בשיטה הקוגניטיבית עד לאחרונה, וצברנו ניסיון ביותר מ-150 ביופסיות שכאלו. גם אנחנו מדווחים על תוצאות של גילוי ביתר לעומת ביופסיות ללא שילוב הדמייתי וגם אנו רואים גילוי של מחלה משמעותית קלינית מבין אלה שמצאנו אצלם מחלה.
הגישה השלישית מכונה MRI-TRUS Fusion. בגישה זו האורולוג רואה את תמונת העל-קול בזמן ביצועה ואת הערמונית בדיוק כפי שנהג במשך שלושת העשורים האחרונים, אבל תוך כדי הפעולה, הוא משתמש בתמונות MRI שבוצעו במועד מוקדם יותר ובהן סומן האזור החשוד לממאירות. תמונות אלו נשמרו בזיכרון המחשב ועולות בזמן אמיתי של ביצוע העל-קול תוך כדי הביופסיה. האורולוג מכוון את מחט הביופסיה לאזור שסומן ב-MRI ומוטל כעת על תמונות ה-TRUS. חסרון שיטה זו הוא כמובן בעלות הנוספת של מכשירי ותוכנות השילוב Fusion devices. לא פחות חשובה היא הדרישה לניסיון מוקדם ונרכש. התוצאה, כפי שפורסמה בעבודות רבות לאחרונה, היא מצוינת ומאפשרת אבחון של מחלה משמעותית במספר קטן של ביופסיות והקטנת החלק של ביופסיות חיוביות לממאירות אבל של מחלה חסרת חשיבות קלינית, הגורמת בחלק מהמקרים להחלטות שגויות ולבלבול אצל כל הגורמים המעורבים (4, 5, 6).
המכשור והתוכנות המתקדמות כבר כאן
יש לציין כי מדובר בטכנולוגיה בהתהוותה, כאשר כבר היום מספר מכשירים נבחנו, ואושרו על ידי רשויות הבריאות השונות באירופה ובארצות הברית.
בימים אלה נרכשו במרכז הרפואי תל אביב המכשור והתוכנות הנדרשות למערכת FUSION מתקדמת. המערכת שנרכשה היא האחרונה שאושרה על ידי מינהל הבריאות האמריקאי, ה-FDA, ונעשה בה שימוש במחשוב המתקדם והעדכני ביותר. היא ייחודית בישראל בכך שהיא מאפשרת ביצוע ביופסיות תחת הכוונה משולבת הן בגישה הטרנסרקטלית והן בגישה הטרנספרינאלית. אנו מבססים את ביצוע הביופסיות הללו על נסיוננו הרב בגישה הטרנספריאנלית.
הצלחת השימוש בגישה זו בנויה לא רק על המכשור ועל נסיון האורולוגים בגישות השונות אלא גם בפיתוח צוות ייעודי ומחויב לעניין, המורכב מרדיולוגים מומחים עם ניסיון ב-mpMRI ועם הגישה הקלינית ושימוש "בשפה משותפת" עם האורולוגים המבצעים. העולם כבר יצר את השפה ואת הקריטריונים הנדרשים (7). כעת אנו נדרשים לעשות בהם שימוש משותף למען החולים.
המחלקה לאורולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב). טל': 03-6973359
ספרות:
- Cooperberg MR et al: Contemporary trends in low risk prostate cancer: risk assessment and treatment. J Urol 2007,178,S14
- Taira AV et al: Performance of transperineal template-guided mapping biopsy in detecting prostate cancer in the initial and repeat biopsy setting. Prostate cancer & Prostatic dis 2010,13,71
- Moore CM et al: Image guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging derived targets: a systematic review. Eur Urol 2013,63,125-140
- Sonn GA et al: Value of targeted prostate biopsy using magnetic resonance-ultrasound fusion in men with prior negative biopsy and elevated prostate specific antigen Eur Urol 2014, 65, 809-815
- Sonn GA et al: Targeted biopsy in the detection of prostate cancer using an office based MR-US Fusion Device. J Urol 2013,189,86-91
- Hoeks CM et al : Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization and staging. A review on prostate MRI techniques and a discussion on how to effectively utilize MRI in cancer detection. Radiology 2011,261,46-66.
- Barentz JO et al: ESUR prostate MR guidelines 2012 Eur Radiol 2012,22,746-757
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
