פרופ' דן גריסרו
מנהל היחידה הגינקו-אונקולוגית, בית החולים ליס לנשים ויולדות, המרכז הרפואי תל אביב

סרטן צוואר הרחם הוא הסרטן הרביעי בשכיחותו בעולם והגורם השני בשכיחותו למוות מסרטן במדינות מתפתחות. בעבר, היה סרטן צוואר הרחם אחד מסוגי הסרטן הקטלניים בקרב נשים גם במדינות מפותחות, אך הטמעתן של בדיקות הפאפ הורידה משמעותית את שכיחותו במדינות אלו.

השכיחות של סרטן צוואר הרחם בישראל נמוכה בהשוואה למדינות רבות אחרות ובכל שנה מאובחנים בה 200 מקרים חדשים של סרטן צוואר הרחם. זיהום בזנים בעלי סיכון גבוה של נגיף הפפילומה האנושי - Human Papilloma Virusי(HPV) נחשב לתנאי להתפתחות סרטן צוואר הרחם, אם כי מרבית הנשים שייחשפו לנגיף לא יחלו. הנגיף עובר במגע מיני ומכאן שקיום יחסים לא מוגנים (ללא קונדום), קיום יחסים מגיל צעיר וקיום יחסים עם בני זוג רבים מעלים את הסיכון לחשיפה ולהידבקות ולכן גם לתחלואה בסרטן צוואר הרחם. גורמי סיכון נוספים הם: מצבים הפוגעים במערכת החיסון כגון סוכרת, תרופות מדכאות חיסון ועישון, ריבוי הריונות, הריון ראשון בגיל צעיר ונטילת גלולות.

הטיפול בסרטן צוואר הרחם נקבע על פי הדירוג הקליני (Clinical staging) וכולל טיפול ניתוחי ו/או טיפול כימו-קרינתי. בעבר, הטיפול הניתוחי הבלעדי לסרטן צוואר הרחם כלל כריתה רדיקאלית של הרחם עם או ללא השחלות וכריתה של בלוטות הלימפה האגניות. טיפול זה, הכרוך באיבוד הפוריות גם בשלבים מוקדמים של המחלה, הוא בעייתי, במיוחד לאור העובדה שמרבית החולות צעירות מגיל 50 שנה וחלקן אף צעירות מכך ומעוניינות בפריון עתידי. האפשרות היחידה להרות בנשים צעירות לאחר ניתוח לכריתת הרחם הרדיקאלית היתה דרך פונדקאות.

שימור הפוריות בכריתת צוואר הרחם
בשנת 1994 תואר המקרה הראשון של כריתה רדיקאלית של צוואר הרחם (Radical trachelectomy) תוך שימור גוף הרחם, המציע לנשים עם סרטן צוואר הרחם בשלב מוקדם שימור פריון ומאפשר להן להרות וללדת מבלי להגדיל את הסיכון לחייהן. מועמדות לניתוח הן נשים צעירות ובריאות עם סרטן צוואר הרחם בשלב מוקדם ללא פיזור לקשריות הלימפה.

במהלך הניתוח, מבצעים תחילה כריתה של קשריות הלימפה האגניות ושליחה שלהן לבדיקת חתך קפוא (frozen section). רק במידה שהקשריות "נקיות" מתאי גידול, משלימים את הכריתה הרדיקאלית של צוואר הרחם ומחברים מחדש את הנרתיק אל הסגמנט התחתון של גוף הרחם.

ניתוק צוואר הרחם מהרחם לאחר כריתת הליגמנטים מסביב והחלק העליון של הנרתיק

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש טכניקה של ביופסיה של בלוטת הזקיף (Sentinel lymph node sampling) כתחליף לכריתה מלאה של קשריות הלימפה האגניות, וזאת במטרה להוריד את התחלואה הקשה הנלווית לכריתת קשריות לימפה, כגון לימפאדמה, לימפאנגיטיס, לימפוצלה ופגיעה בעצבים במיטת הכריתה. זיהוי בלוטת הזקיף מתבצע על ידי הזרקה לאזור הגידול בצוואר הרחם של קולואיד מסומן רדיואקטיבית, דיו כחול או קולואיד פלורסנטי טרם הניתוח וזיהוי הקשרית הקולטת/הצבועה במהלך הניתוח עצמו. זיהוי וכריתת קשריות הלימפה יכולה להתבצע בניתוח עם פתיחת בטן או בגישה לפרוסקופית זעיר פולשנית (Minimally invasive). במידה שקשריות אלו חופשיות מגידול, ניתן לחסוך את הכריתה של כל קשריות הלימפה האגניות. הניתוח לכריתת צוואר הרחם עם הגידול יכול להתבצע בגישה נרתיקית או בגישה בטנית. לאחרונה נעשה ניסיון לבצע את הניתוח גם בגישה לפרוסקופית. לגישה זו יתרונות הכוללים איבוד דם מופחת, משך אשפוז קצר יותר, כאב מופחת והחלמה מהירה ביחס לגישה הפתוחה. הקושי בניתוח רדיקאלי בגישה לפרוסקופית נובע מהצורך לתמרן בעומק האגן הקטן.

המצב בסוף הניתוח לאחר חיבור גדם הרחם לנרתיק

ניתוח רובוטי – החזית החדשה
ניתוחים רובוטיים מהווים כיום את החזית החדשנית ביותר של ניתוחים זעיר פולשניים והם נכנסים בהדרגה לשימוש גם בניתוחים אונקולוגיים-גינקולוגיים מורכבים. לניתוחים רובוטיים יתרונות זהים לאלה של ניתוחים לפרוסקופיים ואף מעבר להם, שכן הם מאפשרים למנתח טווח תנועה רחב יותר מזה של היד האנושית, עבודה מזוויות שונות בעומק האגן ושימוש במספר רב של זרועות ניתוחיות.

סימון קשריות זקיף בעזרת ICGבשנה האחרונה בוצעו במרכז הרפואי תל אביב שישה ניתוחי כריתה ראדיקאלית של צוואר הרחם בגישה רובוטית, תוך זיהוי קשרית הזקיף בטכניקה הפלואורסצנטית החדשנית. בשיטה זו, מזוהה קשרית הזקיף לאחר הזרקה של חומר פלואורסנטי מסוג ICG על ידי מצלמה ייעודית השייכת לפלטפורמה הרובוטית. לאחר כריתתה ושליחתה לחתך קפוא ובמידה שהיא אינה מעורבת בגידול, מבוצעת כריתה רדיקאלית של צוואר הרחם תוך שימוש בארבעה חתכים בני 10-8 מ"מ בבטן. גם צוואר הרחם נשלח לבדיקה של חתך קפוא כדי לוודא שהשוליים שנכרתו חופשיים מגידול. לאחר מכן מחברים את הרחם לנרתיק.

סימון קשריות זקיף בעזרת ICG

 

הנשים שעברו ניתוחי כריתה ראדיקאלית של צוואר הרחם בגישה רובוטית ממשיכות מעקב במרפאתנו ובמידה שיישארו חופשיות ממחלתן, יוכלו להרות בדרך טבעית.