ד"ר ניר לובצקי, ד"ר רוית גבע, ד"ר יצחק קורי, פרופ' עדה קסלר, ד"ר יורם מנחם, ד"ר יעקב גויכמן, ד"ר הלנה כצמן, ד"ר עידו נחמני, פרופ' אורן שיבולת
בית החולים איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב

סרטן הכבד (hepatocellular carcinoma - HCC) הוא הסרטן הראשוני השכיח בכבד. זהו הסרטן החמישי בשכיחותו בעולם וגורם המוות מסרטן השלישי בשכיחותו. בכ- 90 אחוז מהמקרים הגידול מתפתח בכבד שחמתי. הגורמים השכיחים לשחמת הם הפטיטיס B ו-C, אך כל גורם אטיולוגי המוביל להתפתחות שחמת עלול להוביל להתפתחות HCC. העלייה בשכיחות השמנת יתר תחלואית בעולם הובילה לעלייה בשיעור מחלת הכבד השומנית ושחמת, וההערכה היא שהשמנת היתר תהיה גורם הסיכון המרכזי להתפתחות סרטן הכבד בשנים הקרובות.

הטיפול בחולים עם גידולי כבד הוא מורכב ביותר, שכן הוא נגזר משילוב של מצבו הכללי של החולה, מצב הסרטן וחומרת מחלת הכבד. הגדרה מדויקת של מצב הכבד היא קריטית לתכנון הטיפול. ברוב החולים קיימת מחלת כבד בסיסית ושחמת, אשר מגבילה את אפשרויות הטיפול. מכאן נגזרת החשיבות הרבה של השתתפות מטפלים מדיסציפלינות שונות על מנת להביא בחשבון את כל מרכיבי המחלה והחולה בזמן תכנון הטיפול.

קבוצת הכבד מברצלונה פרסמה לפני מספר שנים אלגוריתם טיפולי בחולי HCC אשר מביא בחשבון את המרכיבים הנ"ל ומכוון את הטיפול בחולים לאפשרות הטיפולית המיטבית במצב זה. אלגוריתם זה אומץ על ידי חברות הכבד בארצות הברית ובאירופה, וגם בישראל. חשוב לזכור שאלגוריתם טיפולי זה נותן מסגרת כללית אשר מהווה בסיס לדיון של צוות רב תחומי המטפל בחולה.

אפשרויות הטיפול הקיימות בחולים עם HCC

מחלה מוקדמת, מוגבלת בכבד – בחולה שבו קיים גידול יחסית מוקדם ומוגבל בכבד, קיימת אפשרות לריפוי והישרדות ארוכה. טיפולים במטרת ריפוי כוללים ניתוח לכריתת הגידול, צריבת הגידול או השתלת כבד. בחולים ללא סימנים קליניים של יתר לחץ פורטלי ועם רזרבה תפקודית כבדית סבירה, ניתן לשקול ניתוח לכריתת הגידול. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בתחום ניתוחי הכבד, וכיום ניתן לבצע גם כריתות כבד גדולות עם תחלואה ותמותה נמוכים ביותר, גם בחולים עם שחמת הכבד.

בחולים שלא ניתן לבצע בהם ניתוח, ניתן לבצע השתלת כבד. כיום, כ- 40 אחוז מהשתלות הכבד מבוצעות בחולים עם HCC, והתוצאות הן טובות מאוד. חשוב לציין שהשתלת הכבד מוצדקת רק כאשר לחולה גידול בשלב מוקדם וכאשר סיכויי הריפוי הם טובים. בישראל, חולי HCC מקבלים תיעדוף ברשימת ההשתלה רק אם הם עומדים בקריטריונים מוגדרים היטב: גידול בודד הקטן מ- 5 ס"מ, או עד שלושה גידולים הקטנים מ- 3 ס"מ, והעדר חדירה לכלי דם. חולים מסוימים אשר חורגים מקריטריונים אלה יכולים להיות מועמדים להשתלה מתורם חי.

אפשרות טיפולית נוספת בחולים עם מחלה מוגבלת בכבד אשר אינם מועמדים לניתוח היא אבלציה. אבלציה היא טיפול כימי (הזרקת אתאנול) או תרמי על מנת להשיג הרס של הגידול. אבלציה תרמית מתבצע בדרך מלעורית או ניתוחית (לפרוסקופית או פתוחה). בגישה המלעורית ניתן לבצע את הפעולה בהרדמה מקומית ותחת סדציה קלה. בהנחיית סונאר או טומוגרפיה ממוחשבת, מוחדרת מחט (microwave antenna) לתוך הגידול. האנטנה מחוברת לגנרטור היוצר גל אלקטרומגנטי אשר גורם לזיעזוע של מולקולות מים ברקמה, יצירת חום והרס תאי הגידול על ידי יצירת נמק. שיטה זו הוכחה כיעילה וכקצרה יותר משיטות אבלטיביות אחרות מוכרות. ניתן לבצע פעולה זו גם בחולים המועמדים להשתלה על מנת לשלוט בגידול בזמן ההמתנה.

מחלה רב-מוקדית, מוגבלת לכבד – חולים עם מחלה רב מוקדית בכבד אשר אינם מועמדים להשתלת כבד, כריתת כבד, או אבלציה, ומחלת הכבד היסודית שלהם אינה מתקדמת מדי, מועמדים לטיפולים מקומיים כבדיים - locoregional therapies. הטיפול הסטנדרטי המקובל, שהוכח כיעיל במחקרים מבוקרים, הוא כימואמבוליזציה (TACE – transarterial chemoembolization) עם הזרקה טרנס-עורקית של דוקסורוביצין בתרחיף עם ליפיודול והזרקת פתיתי ג'לפואם לאחר מכן. ניתן לחזור על טיפול זה מספר פעמים עד לקבלת הוכחה הדמייתית לחוסר חיוניות של הגידול. צנתור מסוג אחר הוא רדיואמבוליזציה, אשר במהלכו מוזרקות ספרות בגודל 60-30 מיקרון הנושאות את האיזוטופ יטריום 90. מדובר במקור קרינה אשר פולט קרינת ביתא עם חדירה של 11 מ"מ לרקמה מסביב ומחצית חיים של 64 שעות. צנתור מסוג זה מוצע לחולים עם חוסר תגובה לכימואמבוליזציה, חולים עם גידול רב-מוקדי או גידול גדול במיוחד, וכן לחולים עם פקקת של ורידי השער.

מחלה מתקדמת, פיזור חוץ כבדי – אחד השלבים החשובים בדיון המולטידיסציפלינרי ב-HCC הוא ההחלטה על מעבר מגישה טיפולית מקומית לגישה סיסטמית. שלב זה יכול להגיע לאחר כישלון חוזר של טיפול מקומי במחלה מוגבלת לכבד או כאשר נראית מחלה מפושטת מחוץ לכבד. הפיזור החוץ כבדי ייתכן לבלוטות, לחלל הבטן, לריאות ולעצמות. חשוב לאבחן שלב זה כאשר התפקוד הכבדי עדיין שמור ומאפשר טיפול סיסטמי. הטיפול הסיסטמי המקובל היום כולל מעכבי מולטיקינאזות - sorafenib כקו טיפולי ראשון ו-regorafenib כקו טיפולי שני (עדיין אינו בסל הבריאות). טיפולים אלה מאפשרים בעיקר התייצבות המחלה. תופעות הלוואי כוללות בעיקר פריחות עוריות, חולשה והפרעות במערכת העיכול. הצוות האונקולוגי כולל אחות מתאמת צמודה, מאפשר ליווי החולה במהלך הטיפולים והתאמת המינון תוך איזון תופעות הלוואי.

בחזית הטיפול האונקולוגי נמצא המחקר הקליני המאפשר לחולים חשיפה לתרופות חדשניות. במרכזנו מתנהלים מספר מחקרים לחולים מתקדמים הבוחנים יעילות טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיים הנראים מבטיחים כטיפולים העתידיים במחלה. חלק בלתי נפרד מהטיפול האונקולוגי הוא הטיפול התומך המלווה את החולים המורכבים הללו, כולל טיפול בכאב, טיפול במיימת החוזרת וליווי סוף חיים.

לסיכום, מתוך סקירה קצרה זו של אפשרויות הטיפול בחולים עם HCC ניתן לראות עד כמה חשוב הטיפול הרב תחומי, המתייחס לשילוב שבין מצב החולה, מצב הגידול ומצב הכבד. הצוות הרב תחומי כולל מנתח כבד והשתלות, רופא כבד, אונקולוג, רופאי הדמיה פולשנית, רופאי הדמיה אבחנתית, עובדת סוציאלית ופתולוג. לכל אחד ממרכיבי הצוות תפקיד חשוב בניהול החולה הבודד. מספר עבודות הוכיחו כי טיפול רב תחומי בגידולי הכבד מוביל לתוצאות טובות יותר ולהישרדות ארוכה יותר של חולים, ומקובל כיום כ-standard treatment בחולי HCC.