ד"ר אריק זרצקי
מנהל יחידת מיקרוכירורגיה, בית החולים איכילוב, המרכז הרפואי תל אביב

המערכת הלימפטית היא חלק ממערכת הובלת נוזלי הגוף, היא שומרת על זרימת נוזלים בגוף ומפנה פסולת ותוצרי פירוק מהרקמות. בתנאים רגילים, הוורידים אחראים על ספיגה מחדש של 90 אחוז מהנוזלים ברקמות ואילו המערכת הלימפטית אחראית על עשרת האחוזים הנותרים, כולל ספיגה של נוזל לימפה, חלבונים ומולקולות נוספות. הנוזל הלימפטי זורם לבלוטות הלימפה האזוריות וחוזר חזרה למערכת הוורידית, בעיקר דרך ה–Thoracic duct.

מהי לימפאדמה

לימפאדמה היא ביטוי של אי ספיקה של המערכת הלימפטית הנובעת מבעיה בניקוז או בהובלה של נוזל הלימפה. הנוזל הבין-תאי, העשיר בחלבון, מצטבר וגורם להרחבה/נפיחות של הגפה, לשגשוג רקמת שומן וליצירת פיברוזיס הדרגתי. כמו כן יכולים להופיע שינויים עוריים כגון עיבוי העור ואובדן שיעור. הביטוי הקליני של לימפאדמה הוא נפיחות של אחת או יותר מהגפיים, שיכולה להיות מלווה בנפיחות של האזור הקרוב בגוף. גם אזורי הראש, הצוואר, השדיים והגניטליה עלולים להיות מעורבים. במצב של לימפאדמה מתקדמת, נגרם עיוות חמור מאוד של הגפה והוא מלווה בכאב ובאובדן תפקוד.

לימפאדמה נחלקת ללימפאדמה ראשונית, הנובעת מפגיעה מולדת בדרכי הלימפה, וללימפאדמה שניונית, המופיעה לאחר הפרעה נרכשת לדרכי הלימפה.

לימפאדמה ראשונית (Primary Lymphedema)- קבוצה מצבים הכוללת הפרעות מולדות. השכיחות היא 1.15 ל-100,000 איש מתחת לגיל 20. הסיבות השכיחות בילדים הן מחלת מילרוי ולימפאדמה דיסטיציאזיס.

לימפאדמה שניונית (Secondary Lymphedema) - מופיעה כתוצאה מהסרה או מפגיעה בבלוטות לימפה, הצטלקות של הבלוטות (כמו לאחר הקרנות), טראומה או זיהום. לימפאדמה שניונית יכולה גם להיגרם כסיבוך של מחלות קשות כגון: מחלות ממאירות, אי ספיקת לב, מחלות נוירולוגיות, מחלות כבד וכליה.

בסובלים מהשמנת יתר, יש שכיחות גבוהה יותר של לימפאדמה. פילריאזיס (טפיל המועבר על ידי יתושים) עדיין מהווה את הגורם הראשי ללימפאדמה בעולם.

הגורמים ללימפאדמה שניונית יכולים להיות טראומה ופגיעה רקמתית – כוויות, ניתוח לוורידים; ממאירות וטיפול בממאירות – גרורות לבלוטות, כריתת בלוטות, הקרנות, לחץ מגידולים גדולים; מחלות ורידים – אי ספיקה ורידית כרונית, התכייבות ורידית, שימוש בסמים תוך ורידי; זיהום – צלוליטיס, אריספלס, לימפאדניטיס, פילריאזיס, שחפת; תהליך דלקתי – ראומטואיד ארטריטיס, דרמטיטיס, פסוריאזיס, סארקואידוזיס; גורם אנדוקריני – Pretibila myxedema; חוסר תנועה;  Factitioius – נזק עצמי.

דרגות לימפאדמה

לימפאדמה יכולה להופיע בדרגות חומרה שונות. בכל דרגה עלולה להיות פגיעה באיכות החיים בשל זיהומים חוזרים, חוסר נוחות, כאב או פגיעה ביכולת להתנייד בחופשיות. כל אלה עלולים לגרום לבידוד חברתי.

דרגה 0 – ביטוי תת קליני, עם הפרעה לזרימה הלימפה אולם ללא נפיחות של הגפה. בדרך כלל מופיעה בחולים שעוברים הוצאה של בלוטות לימפה. שלב זה יכול להימשך זמן רב.

דרגה 1 – יש הצטברות של נוזל וחלבונים ברקמות, יכול להיות pitting. הרמת הגפה משפרת את הנפיחות. נפיחות קלה (פחות מ-20 אחוז עלייה בנפח הגפה).

דרגה 2 – נפיחות בינונית (40-20 אחוז), הנפיחות אינה נעלמת בהרמה של הגפה, יש pitting, עלייה בכמות השומן בגפה ופיברוזיס.

דרגה 3 – נפיחות חמורה (מעל 40 אחוז), רקמת שומן ופיברוזיס. יכול להיות או לא pitting, עיבוי העור, אלפנטיאזיס.

הטיפול בלימפאדמה

לימפאדמה היא מצב כרוני שאינו נרפא על ידי החלמה עצמית וללא טיפול נגרמת החמרה במצב. הטיפול בלימפאדמה יעיל יותר ככל שהוא נעשה בשלבים מוקדמים יותר של המחלה.

הטיפולים השמרניים בלימפאדמה הם עיסוי לימפטי ידני, Manual lymphatic drainage (MLD)i – על ידי עיסוי ולחיצות מעבירים את גודש הנוזלים הנוצר בכלי הלימפה באזור הפגוע לחלקי גוף אחרים שבהם לא נפגעה מערכת הלימפה; חבישות לחץ עם תחבושות ושרוולים/גרביים אלסטיים למניעת חזרה של הנוזלים לאזורים שנוקזו בטיפול הידני; פעילות גופנית להפעלת השרירים באזור הפגוע וסיוע לניקוז; שמירה על שלמות העור ומניעת זיהומים בגפה.

טיפולים ניתוחיים בלימפאדמה כוללים ניתוחים להסרת רקמה  אלה מתוארים כבר משנת 1912. בשיטה זו מקטינים את נפח הגפה על ידי הסרה ניתוחית של הרקמות עד עומק הפציעה העמוקה המכסה את השרירים וכיסוי עם שתלי עור. לשיטה זו רשימה ארוכה של סיבוכים והיא שמורה לטיפול במצבים קשים של לימפאדמה בלבד. שיטה ניתוחית אחרת היא שאיבת שומן שתוארה לשימוש בלימפאדמה על ידי ד"ר ברורסון משוודיה. הטיפול מיועד למצב הכרוני, שבו יש כמות גדולה של רקמת שומן ברקמה. בבדיקה אין pitting. יש לשלב את הטיפול בעיסוי לימפטי לפני ואחרי הפעולה וכן הוא לא מונע צורך בשימוש קבוע בחבישות ובשרוול לחץ.

מעקפים לזרימת נוזל הלימפה, Lymphaticio-venous anastomosis בשיטה זו מבוצעות השקות מיקרוכירורגיות בין דרכי לימפה בגפה הפגועה לביו ורידים זעירים ובכך נוצר מעקף של זרימת הלימפה למערכת הוורידית ופינוי מהאזור. בניתוח משתמשים בטכנולוגיות של סופרמיקרוכירורגיה עם כלים שגודלם לא עולה על מילימטר אחד.

העברה מיקרוכירורגית של בלוטות לימפה – העברה מיקרוכירורגית של בלוטות לימפה, Vascularized lymph node transfer, היא שיטה לטיפול פיזיולוגי בלימפאדמה, שתוארה לראשונה על ידי ד"ר קורין בקר ב-1988 בצרפת. בהליך ניתוחי זה, שבו נעשה שימוש ביחידה למיקרוכירורגיה באיכילוב, מועברות בלוטות לימפה אשר מושתלות באזור הבצקת הלימפטית, וכלי הדם מחוברים מחדש לכלי דם מקומיים באזור המקבל. הבלוטות שהועברו יוצרות סביבן רשת חדשה של כלי לימפה ואלה שואבים את הנוזל הלימפטי העודף חזרה לזרם הדם דרך המערכת הוורידית. הבלוטות המושתלות מהוות מעין משאבה לנוזל הלימפה ובכך עוקפות את אזור החסימה. מחקרים הראו כי טיפול זה יעיל במצבים קלים ובינוניים של לימפאדמה שבהם יש עודף נוזל לימפטי ברקמות, והוא פחות מתאים למצבים הכרוניים הקשים שבהם הרקמה הבצקתית הוחלפה ברקמה צלקתית ושומנית.

על מנת ללמוד על המבנה האנטומי של המערכת הלימפטית וכלי הדם, יש צורך לבצע מספר בדיקות הדמיה לפני הניתוח: מיפוי לימפטי – בדיקה המבוצעת במכון האיזוטופים ומאפשרת הדגמה של דרכי הלימפה ובלוטות הלימפה. אם קיימת חסימה במעבר הלימפה או במידה שלא קיימת התפתחות בדרכי לימפה, נראה זאת בבדיקה. הבדיקה גם מאפשרת ללמוד על המבנה באזור התורם, שממנו עתידים לקצור את הבלוטות. בדיקה נוספת היא CT אנגיוגרפיה שבמהלכה מוזרק חומר ניגוד לכלי הדם. הבדיקה מדגימה את האנטומיה של כלי הדם ובכך עוזרת לתכנן לאילו כלי דם יבצעו ההשקות המיקרוכירורגיות.

כדי להקטין את הסיכון להיווצרות לימפאדמה באזור התורם, אנו מבצעים בזמן הניתוח מיפוי לימפטי הפוך: מזריקים חומר מסומן באיזוטופ רדיואקטיבי לגפה שממנה לוקחים את הבלוטות, ועל ידי שימוש במכשיר הקורא את הקרינה מהרקמות בזמן הניתוח, מוודאים כי אנו משמרים את הבלוטות החשובות לניקוז הגפה. שיטה זו מאפשרת להקטין עוד יותר את הסיכון להיווצרות לימפאדמה באזור התורם.

במהלך כשבועיים מעת הניתוח, יש להימנע מלחץ על האזור כדי לאפשר לבלוטות להיקלט באזור החדש ולמנוע הפרעה בזרימת הדם. לאחר התקופה הראשונה יש צורך בעיסוי לימפטי בשילוב עם חבישות וגרבי לחץ. טיפול פיזיותרפי קבוע חשוב מאוד להצלחת הניתוח.

הניתוח עצמו אינו קשה בדרך כלל וההחלמה המיידית ממנו קצרה. אולם, על הבלוטות עובר תהליך החלמה ארוך שבמהלכו נוצרים כלי לימפה חדשים וממוסד פינוי נוזלים מהרקמה דרך בלוטות הלימפה החדשות חזרה אל מערכת הדם. זאת ועוד, בחודש הראשון לאחר הניתוח אנו מצפים לראות דווקא עלייה בנפח הגפה בשל הנפיחות הנגרמת מהניתוח. לעתים רואים ירידה מהירה בנפח הגפה הנובעת מהקפדה על חבישות ופיזיותרפיה או כתוצאה מפינוי רקמה צלקתית בניתוח. לאחר תקופה של בין שישה חודשים לשנה, הבלוטות שהועברו צפויות להתחיל לתפקד ואנו צופים שיפור בלימפאדמה.

מיקרוכירורגיה לטיפול בלימפאדמה – ההווה ומבט לעתיד

בבית החולים איכילוב הוקם לפני שנתיים צוות לטיפול ניתוחי בלימפאדמה. הצוות מורכב מפיזיותרפיסטית לימפטית (הגב' רותי פלג) וממנתחים פלסטיים מהיחידה למיקרוכירורגיה (ד"ר רוית ינקו וד"ר אריק זרצקי). אנו צפויים לקבל חיזוק לצוות עם קליטתו של ד"ר אמיר ענבל שחוזר מהתמחות בארצות הברית. במהלך השנתיים האחרונות טיפל הצוות ב-60 מטופלים חדשים הסובלים מלימפאדמה. בקרוב צפויה היחידה למיקרוכירורגיה לקלוט מכשור חדשני שיאפשר הדגמה מדויקת של מיקום כלי הלימפה הזעירים. בעזרת מכשור עדין ומיוחד זה ניתן יהיה לבצע השקות לוורידים זעירים.