ד"ר מתי שנל, ד"ר סיגל פישמן
השירות לטיפול אנדוסקופי בהשמנת יתר, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז רפואי תל אביב

 1.4 מיליארד איש סובלים כיום ממשקל יתר והשמנה בעולם המערבי. בישראל, כ- 35 אחוז מהאוכלוסיה נמצאו כבעלי עודף משקל וכ- 15 אחוז סובלים מהשמנת יתר.

השמנה קשורה במספר מחלות, לרבות: סוכרת סוג 2, מחלת לב איסכמית, דום נשימה בשינה, שבץ מוח, כבד שומני, אבני מרה, כאב מפרקים ואף כמה סוגי סרטן. ירידה במשקל של 10-5 אחוזים עשויה לדחות ואף למנוע את הופעתן של כמה מהמחלות הללו, כגון סוכרת. כמו כן, לאחר הופעת המחלות, ירידה במשקל עשויה לשפר את חומרתן ולהשפיע לטובה על היכולת לאזן אותן תרופתית.

הטיפול המוכח כיעיל ביותר להשמנת יתר חולנית הוא ניתוח בריאטרי. לפי דו"ח הרשם הלאומי לניתוחים בריאטריים, נערכו בישראל כ– 8,800 ניתוחים בריאטריים בשנת 2014, מהם כ- 81 אחוז ניתוחי שרוול ו-10 אחוזים ניתוחי מעקף קיבה. על פי המדווח בספרות, שיעור הסיבוכים מניתוחים בריאטריים עומד על 2-1 אחוזים. המספר הגבוה של הניתוחים מציב אתגר חדש של פיתוח מיומנויות טיפול בסיבוכים מוקדמים ומאוחרים הקשורים בניתוחים אלה. כמה מהסיבוכים הם מורכבים ובדרך כלל, הפתרון הדפיניטיבי להם הוא ניתוח. אולם, ניתוחים חוזרים בחולים בריאטריים נושאים שיעור תחלואה משמעותי ולכן ההתמודדות האנדוסקופית עם סיבוכים אלה היא תחום מתפתח בעולם הגסטרואנטרולוגי.

טיפולים אנדוסקופיים לסיבוכים מורכבים

טיפול בסיבוכים מוקדמים לאחר ניתוחי שרוול ומעקף - סיבוכים כגון דלף ודימום דורשים התערבות מהירה על ידי צוות רב תחומי הכולל כירורג, גסטרואנטרולוג ולעתים רדיולוגיה פולשנית. הטיפול האנדוסקופי בדלף כולל לרוב הכנסת סטנט לומינלי להסטת הפרשות ולהפחתת לחץ בשרוול. טיפול זה גם מאפשר חידוש כלכלה פומית בשלב מוקדם יחסית.

טיפול בסיבוכים מאוחרים לאחר ניתוחים בריאטריים - מטופלים עם סיבוך מאוחר מנוהלים לרוב מהקהילה. לעתים הטיפול הוא המשכי לאשפוז ולעתים הסיבוך מתפתח עם הזמן ומתגלה זמן רב לאחר הניתוח. המטופלים יופיעו עם מגוון סימפטומים בהתאם לאופי הסיבוך: קשיים בבליעה, הקאות, ירידה במשקל, כאב בטן, כאבים בכתף שמאל מלווים בחום ובעלייה במשקל.

הסיבוכים השכיחים המאוחרים הם:

דלף כרוני - מתאפיין בכאב בטן המוחמר לאחר אכילה וקורן לכתף שמאל, יכול להיות מלווה בירידה מופרזת במשקל או בחום. הטיפול האנדוסקופי בסיבוך זה שונה מהטיפול בדלף מוקדם ומבוצע באופן בלעדי בשירות האנדוסקופי לטיפול בסיבוכים בריאטריים, במכון למחלות המעי והכבד באיכילוב. הטיפול כולל ניקוז הקולקציה אל חלל הקיבה, איחוד החללים והפחתת הלחץ בחלל הקיבה על ידי הרחבות. טיפול זה מונע צורך בניתוח חוזר.

תמונה מס' 1: שלבי החלמת פסטולה כרונית לאחר שרוול במהלך טיפול  אנדוסקופי

היצרות סימפטומטית לאחר ניתוח שרוול/מעקף – מתאפיינת בשובע מוקדם, דיספגיה, הקאה וירידה מופרזת במשקל. אבחון ההיצרות דורש מודעות גבוהה לכך משום שהמראה בגסטרוסקופיה ובהדמיה עשוי להטעות, בעיקר לאחר ניתוח שרוול. הטיפול האנדוסקופי בסיבוכים אלה הוא על ידי הרחבה של ההיצרות.

תמונה 2: הרחבה של היצרות בהשקה לאחר ניתוח מעקף קיבה

עלייה במשקל – גם לאחר ניתוחים בריאטריים יכולה להיות עלייה במשקל. במטופלים שעברו ניתוח מעקף קיבה נמצא קשר בין התרחבות ההשקה בין הקיבה למעי הדק, לבין מידת העלייה במשקל. בטיפול ייחודי המבוצע במכון למחלות המעי והכבד באיכילוב, ניתן להצר את ההשקה בגסטרוסקופיה בעזרת טיפול טרמי על מנת לסייע בירידה במשקל.

תמונה 3: הצרה טרמית של השקה מורחבת לאחר ניתוח מעקף קיבה

הוצאת טבעת – טבעות סילסטית ומתכוונת עלולות לחדור אל חלל הקיבה. הסימפטומים נעים בין ממצא אנדוסקופי מקרי, לכאב בטן או זיהום. האבחנה מבוצעת ב-CT או בגסטרוסקופיה. את הטבעת ניתן להוציא באופן אנדוסקופי ובכך להימנע מניתוח נוסף.

טיפולים לא ניתוחיים לירידה במשקל

בנוסף לטיפול בסיבוכי ניתוחים בריאטריים, מציע השירות טיפולים לא ניתוחיים לירידה במשקל. הטיפולים המוצעים הם טיפולים תרופתיים ואנדוסקופיים. קיימות מספר תרופות זמינות בישראל בהתוויה של ירידה במשקל, במנגנונים שונים, כגון: הפחתת ספיגה, דיכוי תיאבון, שובע מוקדם ואף שינוי בקצב המטבולי הבסיסי.

הטיפולים האנדוסקופיים לירידה במשקל הם בלון תוך קיבתי ואנדוברייר. טיפולים אלה יעילים יותר מדיאטה ומטיפול תרופתי אך פחות יעילים מניתוחים בריאטריים. מאידך, הם הפיכים לחלוטין ונחשבים לבטוחים יותר מניתוחים בריאטריים. מטופלים מתאימים לטיפולים לא ניתוחיים הם אלה עם BMI נמוך מזה הנדרש לניתוח בריאטרי, סיכון ניתוחי גבוה, חשש מניתוחים בריאטריים וסוכרת קשה לאיזון.

צוות המומחים בשירות לטיפול אנדוסקופי בהשמנת יתר מפעיל שני ימי מרפאה מדי שבוע וימי אנדוסקופיה ייעודים למטופלים אלה. ניתן להפנות מטופלים הסובלים מהשמנת יתר, מתחלואה מטבולית או מסיבוכי ניתוחים בריאטריים לייעוץ במכון למחלות המעי והכבד בבית החולים איכילוב.